Regeling structurele aanlevering gegevens Zorgverzekeringswet en Wet langdurige zorg 2023

In deze regeling wordt verstaan onder:

• aanleverkalender Wlz: overzicht met alle data van de verplichtingen waarop Wlz-uitvoerders en zorgkantoren gegevens moeten aanleveren aan het Zorginstituut;

• aanleverkalender Zvw: overzicht met alle data van de verplichtingen waarop zorgverzekeraars en Wlz-uitvoerders gegevens moeten aanleveren aan het Zorginstituut;

• accountantsprotocollen NZa: het accountantsprotocol Verantwoordingen Zvw met accountantsproduct vanaf oplevering 2020, het accountantsprotocol Verantwoordingen Zvw met accountantsproduct vanaf oplevering 2020 i.v.m. COVID-19-kosten, het accountantsprotocol Gegevensvraag Wlz-gegevens, vanaf 2019 en het protocol accountantsonderzoek Wlz-uitvoerders. Deze documenten van de NZa geven richtlijnen voor het door de accountant van de zorgverzekeraar, de Wlz-uitvoerder en het zorgkantoor uit te voeren onderzoek naar de juistheid van de gegevens in de verantwoordingen Zvw en Wlz die met accountantsproduct moeten worden aangeleverd. Tevens geven deze protocollen aanwijzingen voor het rapport van feitelijke bevindingen bij het uitvoeringsverslag Zvw;

• add-on: een door de NZa beschreven overig zorgproduct op het terrein van de intensive care, dure geneesmiddelen of weesgeneesmiddelen, bestaande uit zorgactiviteiten behorende bij een DBC-zorgproduct; beleidsregels

• catastrofebijdrage coronapandemie 2020 en 2021: beleidsregels catastrofebijdrage coronapandemie 2020 en 2021 met inachtneming van de laatste herijking d.d. 27 september 2022;

• CAK: Centraal Administratiekantoor;

• catastrofebijdrage: bijdrage als bedoeld in artikel 33, tweede lid, van de Zvw;

• CBS: Centraal Bureau voor de Statistiek;

• coronapandemie: pandemie ten gevolge van het SARS-CoV-2 virus die een catastrofe is als bedoeld in artikel 33, eerste lid, van de Zvw;

• COVID-19: de ziekte die door het virus SARS-CoV-2 veroorzaakt wordt;

• COVID-patiënten: verzekerden die COVID-19 hebben of waarvoor de medische verdenking bestaat dat zij COVID-19 hebben. In deze regeling worden de COVID-patiënten ook aangeduid als COVID-19-patiënten, daarmee is geen inhoudelijk verschil beoogd;

• COVID-zorg: zorg die aan COVID-patiënten geboden wordt voor de behandeling van COVID-19 of voor het herstel van COVID-19. In deze regeling wordt de COVID-zorg ook aangeduid als COVID-19-zorg, daarmee is geen inhoudelijk verschil beoogd;

• COVID-19-kosten: kosten voor de op grond van de zorgverzekeringen verzekerde zorg of andere diensten ten gevolge van de coronapandemie. In deze regeling worden de coronakosten ook aangeduid als COVID-19-kosten, daarmee is geen inhoudelijk verschil beoogd;

• CPB: Centraal Planbureau;

• DBC: diagnose behandeling combinatie als bedoeld in artikel 1, eerste lid, onderdeel m, van de Regeling zorgverzekering;

• declaratiegegevens: alle declaraties die de zorgverzekeraar van verzekerden of zorgaanbieders heeft ontvangen uitgesplitst naar jaar en specialisme;

• deelbedrag: een deelbedrag als bedoeld in artikel 1, onderdeel n, van het Besluit zorgverzekering;

• DNB: De Nederlandsche Bank;

• formats: schematische ordening van de aan te leveren gegevens;

• formats jaar-, kwartaalstaat: formats jaar- en kwartaalstaten als bedoeld in artikel 2, 3 en 4 en gepubliceerd op de website www.zorginstituutnederland.nl1;

• gegevens: feitelijke informatie over de aantallen en kosten van declaraties voor de Zvw en Wlz, en aanvullende informatie over de betreffende verzekerden en de aan hen verleende zorg;

• Handboek Wlz: Handboek informatie-uitvraag Wlz 2023, een door het Zorginstituut opgesteld document dat informatie geeft over en een toelichting op de door de Wlz-uitvoerders en zorgkantoren aan te leveren gegevens;

• Handboek Zvw: Handboek informatie Zorgverzekeringswet 2023, een door het Zorginstituut opgesteld document dat informatie geeft over en een toelichting op de door de zorgverzekeraar aan te leveren gegevens;

• het Zorginstituut: Zorginstituut Nederland genoemd in artikel 58, eerste lid, van de Zvw;

• iWlz: iWlz is de iStandaard om cliënten in alle fasen van de Wlz-keten te volgen: van de indicatie via zorgtoewijzing en -levering tot de vaststelling van de eigen bijdrage en declaratie. Elke ketenpartij geeft via iWlz de informatie door die belangrijk is voor de volgende partij. Het informatieverkeer verloopt via elektronische berichten, en op basis van landelijk gemaakte afspraken en vastgestelde regels;

• MDZ: Multidisciplinaire zorg;

• NZa: de Nederlandse Zorgautoriteit genoemd in artikel 3, eerste lid van de Wet marktordening gezondheidszorg;

• PGB: Persoonsgebonden budget, als bedoeld in artikel 1.1.1 van de Wlz;

• prestatie continuïteitsbijdrage: kosten die voldoen aan de voorwaarden, voorschriften en beperkingen voor de continuïteitsbijdrage als gesteld in de Prestatiebeschrijving- beschikking continuïteitsbijdrage en meerkosten in verband met de uitbraak van het SARS-CoV-2 virus van de NZa (TB/REG-20656-01);

• prestatie meerkosten: kosten die voldoen aan de voorwaarden, voorschriften en beperkingen voor de meerkosten als gesteld in de Prestatiebeschrijvingbeschikking continuïteitsbijdrage en meerkosten in verband met de uitbraak van het SARS-CoV-2 virus van de NZa (TB/REG-20656-01);

• record lay-out: schematische voorstelling van de kosten en/of kenmerken per verzekerde Zvw en Wlz;

• verrekening in verband met inhaalzorg: de verrekening van de continuïteitsbijdrage met omzet gedurende de maanden dat de continuïteitsbijdrage van toepassing is en met omzet die het gevolg is van een eventuele hogere productie als gevolg van inhaaleffecten daarna, blijkend uit een afspraak tussen de zorgverzekeraar en de zorgaanbieder daarover;

• transformatiemiddelen: middelen beschikbaar gesteld door VWS om impactvolle transformaties in de zin van het Integraal Zorgakkoord 2022 mogelijk te maken;

• VWS: Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport;

• Wlz: Wet langdurige zorg;

• Wlz-uitvoerder: Wlz-uitvoerder als bedoeld in artikel 1.1.1 van de Wlz;

• Zorgkantoor: Zorgkantoor als bedoeld in artikel 1.1.1 van de Wlz;

• Zorgverzekeraar: zorgverzekeraar als bedoeld in artikel 1, onderdeel b, van de Zvw;

• Vektis: Uitvoeringsorganisatie van Zorgverzekeraars die onder andere informatie levert over gedeclareerde zorg;

• ZN: Zorgverzekeraars Nederland;

• Zvw: Zorgverzekeringswet.

• 1 Van alle gegevens in de aanleverkalender wordt het elektronische bestand geleverd.

• 2 De zorgverzekeraar levert de in de onderstaande aanleverkalender Zvw bedoelde gegevens en bestanden, alsmede de verlangde bestuursverklaringen en accountantsproducten, op de genoemde datum in 2023 aan, met uitzondering van de gegevens die zien op de Wlz. Voor de vierde kwartaalstaat is de aanleverdatum in 2024 overeenkomstig onderstaande aanleverkalender Zvw. De zorgverzekeraar dient de gegevens juist en volledig in bij het Zorginstituut. De zorgverzekeraar volgt in de aanlevering de formats voor de jaar- en kwartaalstaten2 en de record lay-outs uit de bijlagen bij de regeling, zoals gepubliceerd op de website www.zorginstituutnederland.nl.3

• 3 De zorgverzekeraar dient één opgave/bestand in, waarin de opgaven van eventuele volmachten zijn opgenomen. De zorgverzekeraar draagt er zorg voor dat de opgenomen opgaven van de volmachten voldoen aan de voorschriften zoals in de formats en record lay-outs opgenomen.

• 4 De zorgverzekeraar vervangt de in de onderstaande aanleverkalender Zvw bedoelde gegevensaanleveringen in de kwartaal- en jaarstaten, onderdeel C, Huisartsenzorg en MDZ (alleen 2e kwartaal en jaarstaat), Verpleging en Verzorging, Mondzorg, Verloskundige zorg, Medisch-specialistische zorg (alleen de kostencodes 545- jaarstaat en 611- overige zorgproducten jaarstaat), Geneeskundige Geestelijke Gezondheidszorg, Geriatrische Revalidatiezorg- Eerstelijnsverblijf-Geneeskundige Zorg Specifieke Patiëntengroepen en Kraamzorg, door de aanlevering van de declaratiegegevens over de prestaties van genoemde specialismen via Vektis.

• 5 De zorgverzekeraar levert bij de 2e en 4e kwartaalstaat en bij de jaarstaat contractinformatie per instelling over medisch specialistische zorg aan.

  • a. De zorgverzekeraar levert in de jaarstaat 2022 een update van het jaar 2022 aan.

  • b. De zorgverzekeraar levert in de 2e kwartaalstaat 2023 een update van contractinformatie voor het jaar 2023 aan.

  • c. De zorgverzekeraar levert 30 november 2023 contractinformatie van de jaren 2022 en 2021 aan.

  • d. De zorgverzekeraar levert in de 4e kwartaalstaat 2023 contractinformatie voor het jaar 2024 aan.

• 6 De Wlz-uitvoerder levert de gegevens-Wlz 2022 bedoeld in de onderstaande aanleverkalender Zvw, alsmede het verlangde rapport van feitelijke bevindingen én bestuursverklaring, op 1 juni 2023 aan. De Wlz-uitvoerder dient de gegevens juist en volledig in bij het Zorginstituut. De Wlz-uitvoerder gebruikt hiervoor de formats voor de jaar- en kwartaalstaten en de record lay-outs uit de bijlagen bij de regeling zoals gepubliceerd op de website www.zorginstituutnederland.nl.4

  Aanleverkalender Zvw

  Wat	Peildatum/ verslagperiode	Wie	Aanleverdatum	Aanleveren met
  Kwartaalstaat verzekerdenstanden	Verzekerdenstanden januari, februari en maart 2023	Alle zorgverzekeraars, actief in 2023	7 maart 2023	Bestuursverklaring
  Kwartaalstaat 1e kwartaal	1e kwartaal 2023 en oude jaren	Alle zorgverzekeraars, actief in 2023	28 april 2023	–
  Jaarstaat Zvw 2022: kostenverzamelstaat en gewaarmerkte specifieke informatie A	Verslagjaren 2020, 2021 en 2022	Alle zorgverzekeraars, actief in 2020, 2021 en/of 2022	1 mei 2023	Controleverklaring en bestuursverklaring
  Jaarstaat Zvw 2022: gewaarmerkte specifieke informatie B	Verslagjaar 2020 en 2021	Alle zorgverzekeraars, actief in 2020 en/of 2021	1 mei 2023	Controleverklaring en bestuursverklaring
  Jaarstaat Zvw 2022: kostenverzamelstaat en gewaarmerkte specifieke informatie C	Verslagjaren 2020, 2021 en 2022	Alle zorgverzekeraars, actief in 2020, 2021 en/of 2022	1 mei 2023	–
  Verzekerde periode en persoonskenmerken 2022 – deelbestand verzekerden met geverifieerd BSN	Verslagjaar 2022	Alle zorgverzekeraars, actief in 2022	1 juni 2023	Assurancerapport en bestuursverklaring
  Verzekerde periode en persoonskenmerken 2022 – deelbestand verzekerden zonder BSN en verzekerden zonder geverifieerd BSN	Verslagjaar 2022	Alle zorgverzekeraars, actief in 2022	1 juni 2023	Assurancerapport en bestuursverklaring
  Persoonskenmerken 2023	Peildatum 1 mei 2023	Alle zorgverzekeraars, actief in 2023	1 juni 2023	Assurancerapport en bestuursverklaring
  Kosten per verzekerde 2020	Verslagjaar 2020	Alle zorgverzekeraars, actief in 2020	1 mei 2023	Assurancerapport en bestuursverklaring
  Kosten per verzekerde 2021	Verslagjaar 2021	Alle zorgverzekeraars,actief in 2021	1 mei 2023	Alleen bestuursverklaring
  Farmaciegegevens 2022	Declaraties 2022	Alle zorgverzekeraars, actief in 2022	1 juni 2023	Assurancerapport en bestuursverklaring
  Add-on geneesmiddelen 2021	Declaraties add-on geneesmiddelen 2021	Alle zorgverzekeraars, actief in 2021	1 juni 2023	Assurancerapport en bestuursverklaring
  DBC-gegevens somatisch 2020	Declaraties van DBC’s geopend in 2020	Alle zorgverzekeraars, actief in 2020	1 juni 2023	Assurancerapport en bestuursverklaring
  DBC-gegevens somatisch 2021	Declaraties van DBC’s geopend in 2021	Alle zorgverzekeraars, actief in 2021	1 juni 2023	Assurancerapport en bestuursverklaring
  Gegevens GGZ 2021	Declaraties GGZ 2021	Alle zorgverzekeraars, actief in 2021	1 juni 2023	Assurancerapport en bestuursverklaring
  Hulpmiddelengegevens 2022	Declaraties 2022	Alle zorgverzekeraars, actief in 2022	1 juni 2023	Assurancerapport en bestuursverklaring
  Fysiotherapie- en oefentherapiegegevens 2022	Declaraties 2022	Alle zorgverzekeraars, actief in 2022	1 juni 2023	Assurancerapport en bestuursverklaring
  Gegevens Wlz 2022	Declaraties 2022	Alle Wlz-uitvoerders, actief in 2022	1 juni 2023	Rapport van feitelijke bevindingen én bestuursverklaring
  Kwartaalstaat 2e kwartaal	1e tot en met 2e kwartaal 2023 en oude jaren	Alle zorgverzekeraars, actief in 2023	28 juli 2023	–
  Kwartaalstaat 3e kwartaal	1e tot en met 3e kwartaal 2023 en oude jaren	Alle zorgverzekeraars, actief in 2023	27 oktober 2023	–
  Contractinformatie medisch specialistische zorg	Verslagjaar 2021 en 2022	Alle zorgverzekeraars 2021 en 2022	30 november 2023	–
  Kwartaalstaat 4e kwartaal	1e tot en met 4e kwartaal 2023 en oude jaren	Alle zorgverzekeraars 2023	26 januari 2024	–

• 1 De zorgverzekeraar levert de COVID-19-kosten conform de formats, zoals beschikbaar op de website www.zorginstituutnederland.nl, en de toelichting bij de regeling.5

• 2 In overeenstemming met artikel 6.6.5, tweede lid, van de Regeling zorgverzekering bestaan de COVID-19-kosten voor de Zvw uit:

  • a. reguliere directe kosten voor COVID-19-zorg voor COVID-19-patiënten, welke kosten bepaald zijn met de declaratiecodes en rekenregels die zijn opgenomen in bijlage 1 van de beleidsregels catastrofebijdrage coronapandemie 2020 en 2021;

  • b. de toeslagen op reguliere tarieven in verband met verhoogde kosten als gevolg van de coronapandemie 2020 en 2021, welke kosten berekend zijn met de declaratiecodes voor de toeslagen die zijn opgenomen in bijlage 2 van de beleidsregels catastrofebijdrage coronapandemie 2020 en 2021;

  • c. de indirecte meerkosten op grond van de prestatie meerkosten indien aan de volgende drie vereisten is voldaan:

    • • de zorgverzekeraar en de zorgaanbieder hebben voor die kosten een schriftelijke afspraak gemaakt, de kosten hebben alleen betrekking op de basisverzekering en de zorgverzekeraar heeft de kosten werkelijk betaald overeenkomstig die schriftelijke afspraak; en

    • • de hoogte van de indirecte meerkosten is plausibel, conform artikel 2, tweede lid, onder a, b en c van de beleidsregels catastrofebijdrage coronapandemie 2020 en 2021; en

    • • de NZa heeft een bestuurlijk oordeel over de opgave afgegeven;

  • d. de in het tweede lid, onder a en b genoemde kosten worden op de voor de risicoverevening gebruikelijke manier toegerekend aan het jaar 2020 of 2021;

  • e. de indirecte meerkosten, genoemd in het tweede lid, onder c, worden op basis van de schriftelijke afspraken tussen de zorgverzekeraar en zorgaanbieders toegerekend aan het jaar 2020 of 2021.

• 3 In overeenstemming met artikel 6.6.5, derde lid, van de Regeling zorgverzekering komen de volgende kosten niet in aanmerking voor een catastrofebijdrage:

  • a. kosten voor de continuïteitsbijdrage;

  • b. kosten waarvoor de zorgverzekeraar compensatie krijgt ten laste van de rijksbegroting bedoeld in artikel 2.1 van de Comptabiliteitswet 2016, zoals de kosten op grond van artikel 2.29a, vijfde lid, van de Regeling zorgverzekering voor het doorbetalen van de niet-geleverde zorg ten laste van het Zvw-pgb;

  • c. kosten die voor rekening van verzekerden zijn gekomen op grond van het verplicht eigen risico.

• 4

  • a. De zorgverzekeraar houdt bij welk deel van de reguliere directe kosten voor rekening van de verzekerden komt op grond van het verplicht eigen risico van verzekerden. Indien dit deel niet rechtstreeks uit de administratie van de zorgverzekeraar is te bepalen accepteert het Zorginstituut daarbij een bepaling van het verplicht eigen risico voor COVID-19-zorg zoals gespecificeerd onder b.

  • b. Een zorgverzekeraar kan het verplicht eigen risico voor COVID-19-zorg per verzekerde bepalen door eerst op het jaarlijks verplichte eigen risico van maximaal € 385 het verplichte eigen risico op basis van de kosten van de reguliere zorg van die verzekerde in mindering te brengen. Bij de kosten van de reguliere zorg blijven de kosten van de prestaties waarvoor geen verplicht eigen risico geldt buiten beschouwing. Als het maximum dan nog niet is bereikt, is het restant het verplicht eigen risico op de kosten voor COVID-19-zorg.

• 1 Van alle gegevens in de aanleverkalender wordt het elektronische bestand geleverd. De Wlz-uitvoerder en het zorgkantoor gebruiken hiervoor de formats voor de jaar- en kwartaalstaten en de record lay-outs, zoals opgenomen in bijlage 4 en 5 en gepubliceerd op de website www.zorginstituutnederland.nl.6

• 2 Het zorgkantoor levert de in de onderstaande aanleverkalender Wlz bedoelde gegevens alsmede de verlangde bestuursverklaringen, op de genoemde datum in 2023 aan. Voor de vierde kwartaalstaat is de aanleverdatum overeenkomstig onderstaande aanleverkalender in 2024.

• 3 Het zorgkantoor vervangt de in de onderstaande aanleverkalender Wlz bedoelde aanlevering van de specificaties van kosten en productie van Wlz-zorg via de kwartaalstaten door aanlevering van de declaratiegegevens als bedoeld in de aanleverkalender Wlz, via Vektis.

• 4 De Wlz-uitvoerder met één of meer zorgkantoren levert de in de onderstaande aanleverkalender Wlz bedoelde gegevens alsmede de verlangde bestuursverklaring, op 24 augustus 2023 aan. De Wlz-uitvoerder dient de gegevens juist en volledig in bij het Zorginstituut, met inachtneming van het format zoals bedoeld in hoofdstuk 3 in het Handboek Wlz 2023.

• 5 De Wlz-uitvoerder met één of meer zorgkantoren levert maandelijks (na de 7e dag van de maand) met behulp van het iWlz-bericht AW317 uitvoeringsgegevens uit de iWlz aan het Zorginstituut. De AW317 is een xml-bericht en maakt integraal deel uit van het iWlz berichtenverkeer en het onderliggende informatiemodel.

• 6 Indien een zorgkantoor van één of meerdere zorgaanbieders, met een jaaromzet groter dan € 1 miljoen (per zorgaanbieder) geen declaraties heeft ontvangen, informeert het zorgkantoor het Zorginstituut over die tekortkoming en levert een Excel-bestand met een zo goed mogelijke schatting van de ontbrekende declaratie-informatie op prestatieniveau.

  Aanleverkalender Wlz

  Wat	Wie	Aanleverdatum	Aanleveren met
  De declaratiegegevens 1e, 2e, 3e en 4e kwartaal 2023 betreffende alle Wlz-prestaties die door de Wlz-zorgaanbieders worden gedeclareerd bij de zorgkantoren door middel van de EI-standaard AW319, conform de geldende Wlz-regelgeving en het Declaratieprotocol Wlz.	Zorgkantoor	Respectievelijk 24 mei 2023, 24 augustus 2023, 24 november 2023 en 24 februari 2024	–
  Kwartaalstaat Wlz 2e kwartaal aantal PGB-houders op 30 juni 2023	Zorgkantoor	24 augustus 2023	–
  Kwartaalstaat Wlz 2e kwartaal aantal PGB-houders met huisbezoeken in 2022	Zorgkantoor	24 augustus 2023	–
  Kwartaalstaat Wlz 4e kwartaal aantal PGB-houders met bewust-keuze gesprekken	Zorgkantoor	24 februari 2024	–
  Kwartaalstaat Wlz Beheerskosten	Zorgkantoor	Respectievelijk 24 mei 2023, 24 augustus 2023, 24 november 2023 en 24 februari 2024	–
  Kwartaalstaat Wlz 2e kwartaal verzekerdenstanden 2023	Wlz-uitvoerder met een of meerdere zorgkantoren	24 augustus 2023	Bestuursverklaring
  Uitvoeringsgegevens uit de iWlz, met behulp van het iWlz-bericht AW317	Wlz-uitvoerder met een of meer zorgkantoren	Maandelijks, na dag 7	–

• 1 De zorgverzekeraar, het zorgkantoor en de Wlz-uitvoerder leveren persoonsidentificerende gegevens uitsluitend gepseudonimiseerd aan.

• 2 De zorgverzekeraar, het zorgkantoor en de Wlz-uitvoerder treffen technische en organisatorische voorzieningen op een passend niveau ter waarborging van de veiligheid en betrouwbaarheid van het informatieverkeer en ter bescherming van de persoonsgegevens die zij onder zich hebben.

• 1 Het Zorginstituut verstrekt de gegevens bedoeld in artikel 2, 3 en 4 op verzoek aan de NZa, voor zover de NZa onderbouwt dat die gegevens noodzakelijk zijn voor de uitvoering van de Zvw of de Wlz door de NZa.

• 2 Het Zorginstituut verstrekt de kwartaal- en jaarstaten als bedoeld in artikel 2 en artikel 3, alsmede de vereveningsbijdrage per zorgverzekeraar, op verzoek aan het CAK, CBS, het CPB, DNB en VWS voor zover de betreffende verzoeker onderbouwt dat die informatie noodzakelijk is voor de wettelijke taak van die verzoeker.

• 1 Deze regeling heeft betrekking op de gegevensaanlevering in de periode van 1 maart 2023 tot 1 maart 2024 en vervalt met ingang van 1 maart 2024 met dien verstande dat deze regeling van toepassing blijft voor de periode waarvoor zij gelding had.

• 2 Deze regeling treedt in werking met ingang van de dag na de datum van publicatie van de Staatscourant waarin zij wordt geplaatst en werkt, met uitzondering van de eerste verplichting uit de aanleverkalender Zvw bij artikel 2, terug tot en met 1 maart 2023.

Deze regeling wordt aangehaald als: Regeling structurele aanlevering gegevens Zorgverzekeringswet en Wet langdurige zorg 2023.