Artikel 1. Begripsbepalingen
In deze beleidsregel wordt, tenzij anders vermeld, verstaan onder:
-
woning: een ruimte waar men woont, meestal een huis of deel van een huis met één of meerdere
kamers. Een eenpersoonswoning betreft een woning waarin één cliënt verblijft. Een
meerpersoonswoning betreft een woning waarin meerdere cliënten verblijven. De woning
bevat een plaats met een toelating voor verblijf en geen toelating voor behandeling.
Voor overige begrippen die in deze beleidsregel gebruikt worden, maar niet hierboven
vermeld staan, wordt verwezen naar de Beleidsregel definities Wlz.
Artikel 2. Doel van de beleidsregel
Het doel van deze beleidsregel is het vastleggen van de voorwaarden voor vergoeding
aan zorgaanbieders van:
-
• extreme kosten van zorggebonden materiaal voor cliënten met een somatische dan wel
psychogeriatrische aandoening (zzp vv) die verblijven in een Wlz-instelling toegelaten
voor behandeling en voor cliënten met zorgprofiel lg6 en lg7. Voor deze laatste groep
cliënten geldt dat er sprake moet zijn van een progressieve neurologische aandoening;
-
• extreme kosten van geneesmiddelen voor cliënten met een somatische, psychogeriatrische
of psychische aandoening, stoornis of een handicap (zzp vv, zzp ggz wonen, zzp ggz-b,
zzp vg, zzp lg, zzp zg, zzp lvg) die verblijven in een Wlz-instelling toegelaten voor
behandeling;
-
• een onvrijwillige verhuizing van cliënten in verband met renovatie en/of vervangende
nieuwbouw en/of het permanent sluiten van woningen voor Wlz-zorg.
Deze beleidsregel is met uitzondering van artikel 5 van toepassing op de zorg of dienst als omschreven bij of krachtens de Wet langdurige zorg (Wlz) die wordt geleverd door zorgaanbieders.
Met uitzondering van artikel 4 is deze beleidsregel van toepassing op de zorg of dienst als omschreven bij of krachtens
de Wlz die wordt geleverd door zorgaanbieders in combinatie met verblijf als omschreven
bij of krachtens de Wlz.
Artikel 4. Extreme kosten van zorggebonden materiaal en geneesmiddelen
-
1 Prestatiebeschrijvingen en tarief
De prestaties en tarieven van artikel 4 zijn van toepassing voor cliënten geïndiceerd
voor of aangewezen op verblijf.
-
a. Prestatie extreme kosten van zorggebonden materiaal (NZa-code M001)
Onder deze prestatie wordt verstaan het leveren van zorggebonden materiaal noodzakelijk
voor zorg, onder medisch toezicht in en door de instelling waar de cliënt verblijft,
zodra de werkelijke kosten per vier aaneengesloten weken voor een individuele cliënt
hoger zijn dan het drempelbedrag van € 700,–.
-
b. Prestatie extreme kosten van geneesmiddelen (NZa-code M002)
Onder deze prestatie wordt verstaan het leveren van geneesmiddelen noodzakelijk voor
de zorg, onder medisch toezicht in en door de instelling waar de cliënt verblijft,
zodra de werkelijke kosten per vier aaneengesloten weken voor een individuele cliënt
hoger zijn dan het drempelbedrag van € 700,–. Bij het leveren van geneesmiddelen dient
sprake te zijn van rationele farmacotherapie.
-
c. Tarief
De tarieven van de in artikel 4, eerste lid onder a en b, omschreven prestaties zijn
vierwekentarieven die worden gebaseerd op de te declareren kosten van de desbetreffende
prestaties over een periode van vier aaneengesloten weken.
Het bedrag dat voor elk van de twee prestaties kan worden gedeclareerd is per prestatie
gemaximeerd op 90% van de werkelijk gemaakte kosten (inclusief drempelbedrag). Die
methode wordt op de beschikkingen (budget, herschikking, nacalculatie) van de NZa
vermeld. De uiteindelijke concrete bedragen neemt de NZa op in de aanvaardbare kosten
en worden in de nacalculatie-opgave van jaar t opgenomen (en zo nodig verwerkt in
het sluittarief/vereffeningbedrag).
Voor het bepalen van de kosten van materiaal en geneesmiddelen dient te worden uitgegaan
van de netto inkoopprijs van de goedkoopste gelijkwaardige variant. Onder de netto
inkoopprijs wordt verstaan de inkoopprijs na aftrek van eventuele bonussen en kortingen,
directe en indirecte inkoopvoordelen.
-
2 Voorwaarden
-
a. De prestatie extreme kosten van zorggebonden materiaal kan worden gedeclareerd voor
cliënten met een somatische dan wel psychogeriatrische aandoening (zzp vv) die verblijven
in een Wlz-instelling toegelaten voor behandeling en voor cliënten met zorgprofiel
lg6 en lg7. Voor deze laatste groep cliënten geldt de voorwaarde dat er sprake moet
zijn van een progressief neurologische aandoening.
-
b. De prestatie extreme kosten van geneesmiddelen kan worden gedeclareerd voor cliënten
met een somatische dan wel psychogeriatrische aandoening (zzp vv), psychische stoornis
(zzp ggz wonen en zzp ggz-b) of handicap (zzp vg, zzp lg, zzp lvg, zzp zg) die verblijven
in een Wlz-instelling toegelaten voor behandeling.
-
c. De extreme kosten voor zorggebonden materiaal en geneesmiddelen maken onderdeel uit
van de aanvaardbare kosten. De aanvaardbare kosten van jaar t kunnen worden gewijzigd
door opgave van het afgesproken tarief, op basis van maximaal 90% van de werkelijk
gemaakte kosten, in het kader van de prestaties extreme kosten van zorggebonden materiaal
en extreme kosten van geneesmiddelen.
-
d. De zorgaanbieder en de Wlz-uitvoerder/het zorgkantoor dienen bij de nacalculatie-opgave
van jaar t gezamenlijk een opgave in van de gerealiseerde prestaties extreme kosten
van zorggebonden materiaal en/of extreme kosten van geneesmiddelen. De werkelijke
zorggebonden materiaalkosten en/of kosten van geneesmiddelen van de cliënt moeten
geanonimiseerd worden gespecificeerd. De nacalculatie-opgave dient tweezijdig ondertekend
te worden ingediend.
-
e. Om in aanmerking te komen voor opname van de overeengekomen tarieven in de aanvaardbare
kosten dient aan de voorwaarden in deze beleidsregel voldaan te zijn.
Artikel 5. Vergoeding van inrichtingskosten bij gedwongen verhuizing
-
1 Prestaties en tarieven
-
a. Prestatie inrichtingskosten bij gedwongen verhuizing eenpersoonswoning
Inrichtingskosten van een eenpersoonswoning bij gedwongen verhuizing van een cliënt
wegens (i) renovatie en/of (ii) vervangende nieuwbouw en/of (iii) het permanent sluiten
van de woning waar de cliënt verblijft voor Wlz-zorg.
-
b. Prestatie inrichtingskosten bij gedwongen verhuizing meerpersoonswoning
Inrichtingskosten van een meerpersoonswoning bij gedwongen verhuizing van cliënten
wegens (i) renovatie en/of (ii) vervangende nieuwbouw en/of (iii) het permanent sluiten
van de woning waar de cliënten verblijven voor Wlz-zorg.
-
c. Tariefsoort
De bedragen voor de prestaties in deze beleidsregel zijn vaste beleidsregelwaarden.
Dit betekent dat het door Wlz-uitvoerder/zorgkantoor en zorgaanbieder overeen te komen
tarief slechts door de NZa wordt vastgesteld als dit tarief gelijk is aan de in artikel
5, tweede lid, aangegeven beleidsregelwaarden. Nadat het tarief door de NZa is vastgesteld
in een tariefbeschikking is sprake van een vast tarief als bedoeld in artikel 50, eerste lid, onderdeel b, van de Wmg.
-
d. Tarief
Het tarief per cliënt is afhankelijk van de bewoning van de woning door één of meerdere
cliënten. De beleidsregelwaarden voor tariefvaststelling zijn in tabel 1 vermeld.
Artikel 6. Wijze van indienen bij de NZa
De nacalculatie-opgave met betrekking tot de in deze beleidsregel genoemde prestaties/tarieven
kan uitsluitend tweezijdig bij de NZa worden ingediend.
Waar in deze beleidsregel wordt gesproken van een tweezijdige indiening van een aanvraag
of een opgave nacalculatie bedoelt de NZa:
-
• zorgaanbieder en zorgkantoor/Wlz-uitvoerder dienen gezamenlijk eensluidend in; zorgaanbieder
en zorgkantoor/Wlz-uitvoerder hebben overeenstemming;
-
• zorgaanbieder en zorgkantoor/Wlz-uitvoerder dienen ieder afzonderlijk in en de indieningen
eensluidend zijn; zorgaanbieder en zorgkantoor/Wlz-uitvoerder hebben overeenstemming.
Aanvragen of nacalculatie-opgaven anders dan tweezijdig beschouwt de NZa als eenzijdig.
Tweezijdige indiening is van belang om de volgende redenen:
-
• Het gaat om uitzonderlijke prestaties. Bij de prestaties voor extreme kosten van zorggebonden
materiaal en van geneesmiddelen is bijvoorbeeld sprake van een in theorie open einde
bekostiging.
-
• De prestaties inrichtingskosten bij gedwongen verhuizing zijn gerelateerd aan de betreffende
cliënt die de inrichtingskosten moet maken.
-
• Bij de in deze beleidsregel beschreven prestaties/tarieven is maatwerk nodig tussen
zorgaanbieders en zorgkantoren/Wlz-uitvoerders, partijen die zelf het beste weten
wat nodig is. Door tweezijdige indiening kan enige balans worden bereikt tussen wensen
van partijen, nut, noodzakelijkheid, rechtmatigheid en doelmatigheid van inzet van
de prestaties met bijbehorende tarieven.
Waar de NZa tweezijdige indiening tot uitgangspunt neemt, kunnen zorgaanbieder en
zorgkantoor/Wlz-uitvoerder niet volstaan met eenzijdige indiening.
Indien een eenzijdige aanvraag of opgave wordt ingediend, vergewist de NZa zich van
de grondslag van de weigering van het zorgkantoor/de Wlz-uitvoerder of de zorgaanbieder
om de aanvraag/opgave mede te ondertekenen. Een eenzijdige aanvraag/opgave wijst de
NZa af tenzij de NZa de weigering van het zorgkantoor/de Wlz-uitvoerder of de zorgaanbieder
kennelijk onredelijk acht.
Artikel 7. Intrekken oude beleidsregel
Gelijktijdig met de inwerkingtreding van deze beleidsregel wordt de Beleidsregel overige kosten Wlz 2023, met kenmerk BR/REG-23117a, ingetrokken.
Artikel 8. Toepasselijkheid voorafgaande beleidsregel, bekendmaking, inwerkingtreding,
terugwerkende kracht en citeertitel
Toepasselijkheid voorafgaande beleidsregel
De Beleidsregel overige kosten Wlz 2023, met kenmerk BR/REG-23117a, blijft van toepassing op besluiten en aangelegenheden
die hun grondslag vinden in die beleidsregel en die betrekking hebben op de periode
waarvoor die beleidsregel gold.
Inwerkingtreding / Bekendmaking
Deze beleidsregel treedt in werking met ingang van 1 januari 2024.
Ingevolge artikel 5, aanhef en onder e, van de Bekendmakingswet, zal deze beleidsregel in de Staatscourant worden geplaatst.
De beleidsregel ligt ter inzage bij de NZa en is te raadplegen op www.nza.nl.
Citeertitel
Deze beleidsregel wordt aangehaald als: Beleidsregel overige kosten Wlz 2024.