Behoort bij artikel 4 van de Regeling modelformulieren levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding
BES
A. Engels
To the person or committee referred to in section 5 of the Death Certificates (Bonaire,
St Eustatius and Saba) Act;
I the undersigned,
as the physician appointed by the island executive pursuant to section 4 of the Death
Certificates (Bonaire, St Eustatius and Saba) Act
declare that
I have personally conducted an external post-mortem examination of:
name
given names (in full)
born in on ;
residing at , died on ;
I have been notified by the deceased’s attending physician that the death occurred
as a result of termination of life on request / the provision of assistance with suicide*;
I have verified how and by what means the deceased’s life was terminated;
I have received a well substantiated report from the attending physician on compliance
with the due care criteria set out in section 2 of the Termination of Life on Request
and Assisted Suicide (Review Procedures) Act;
in connection with this death, I have/ have not* received from the attending physician
an advance directive signed by the deceased;
in connection with this death, I have / have not* received from the attending physician
a written opinion drawn up by the independent physician consulted;
I have enclosed with this form a report on compliance with the due care criteria set
out in section 2 of the Termination of Life on Request and Assisted Suicide (Review
Procedures) Act and, if received, the deceased person’s advance directive and the
written opinion of the independent physician consulted;
I am not convinced that the death was due to natural causes and have therefore notified
the registrar of births, deaths, marriages and registered partnerships of the public
body where the deceased person was resident.
Remarks:
(date) (signature)
* delete as appropriate
B. Nederlands
Aan de in artikel 5 van de Wet verklaringen van overlijden BES bedoelde persoon of commissie ;
De ondergetekende,
op grond van artikel 4 van de Wet verklaringen van overlijden BES door het bestuurscollege aangewezen geneeskundige;
verklaart het lijk van:
naam
voornamen (voluit)
geboren op te ,
gewoond hebbende te , overleden op ;
persoonlijk te hebben geschouwd;
verklaart dat de behandelend arts van de overledene hem heeft medegedeeld dat de dood
is ingetreden ten gevolge van de toepassing van levensbeëindiging op verzoek/ het
verlenen van hulp bij zelfdoding*;
verklaart te hebben geverifieerd hoe en met welke middelen het leven is beëindigd;
verklaart van de behandelend arts te hebben ontvangen een beredeneerd verslag inzake
de inachtneming van de zorgvuldigheidseisen, bedoeld in artikel 2 van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding;
verklaart in verband met dit overlijden van de behandelend arts wel/ geen* schriftelijke
wilsverklaring van de overledene te hebben ontvangen;
verklaart in verband met dit overlijden van de behandelend arts wel/ geen* schriftelijke
verklaring van een geconsulteerde arts te hebben ontvangen;
verklaart bij dit formulier te hebben overgelegd een verslag inzake de inachtneming
van de zorgvuldigheidseisen, bedoeld in artikel 2 van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding, en, indien ontvangen, de schriftelijke wilsverklaring van de overledene en de schriftelijke
verklaring van de geconsulteerde arts;
verklaart er niet van overtuigd te zijn dat de dood ten gevolge van een natuurlijke
oorzaak is ingetreden; in verband waarmee hij de ambtenaar van de burgerlijke stand
van het openbaar lichaam waar de overledene heeft gewoond, heeft gewaarschuwd.
Bijzonderheden:
(datum) (ondertekening)
* doorhalen wat niet van toepassing is
C. Papiamentu
Na e artíkulo 5 di e Lei di deklarashonnan di fayesimentu BES persona òf komishon
;
Suskrito,
Dòkter apuntá a base di artíkulo 4 di e Lei di deklarashonnan di fayesimentu BES dor
di Bestuurscollege;
ta deklará e kadaver di:
fam
nòmbernan (kompleto)
Nasé dia i na ,
a biba na , a fayesé dia ,
personalmente a saminá;
ta deklará ku e dòkter ku a atendé ku e defunto ta aklará ku e persona a fayesé komo
konsekuensia di aplikashon di terminashon di bida riba petishon/ duna ayudo pa terminashon
di bida propio*;
ta deklará di a verifiká kon i ku kua medio a terminá e bida;
ta deklará di a risibí di e dòkter ku a trata e defunto un relato enkuanto e opservashonnan
di eksigensianan kuidadoso, referí den artíkulo 2 di e Lei di prueba di terminashon
di bida riba petishon i di ayudo pa terminashon di bida propio
ta deklará ku relashoná ku e fayesimentu aki a/no* a risibí un deklarashon di boluntat
propio por eskrito di e defunto for e dòkter ku a trata e defunto;
ta deklará relashoná ku e fayesimentu aki di a/no a risibí di e dòkter ku a trata
e persona un deklarashon por eskrito di un dòkter ku a konsultá;
ta deklará di a pone na e formulario aki un relato enkuanto e opservashonnan di e
eksigensianan di kuido, referí den artíkulo 2 di e Lei di prueba di terminashon di
bida riba petishon i di ayudo pa terminashon di bida propio, i den kaso ku a risibí,
a pone tambe e deklarashon di boluntat propio por eskrito di e defunto i e deklarashon
por eskrito di e dòkter ku a konsultá;
ta deklará ku no ta konvensí ku e fayesimentu a tuma lugá di forma natural; den e
kaso aki a pone e ámtenar di e registro sivil na altura kaminda e defunto tabata biba.
Partikularidatnan:
(fecha) (firma)
* skrap loke ku no ta aplikabel