Regeling macrobeheersinstrument kortdurende zorg 2023

In deze regeling wordt, tenzij anders vermeld, verstaan onder:

a. Algemene begripsbepalingen

• algemeen gegevensbeheer code (AGB-code):

  unieke code die aan iedere zorgaanbieder wordt toegekend, waarmee deze kan worden geïdentificeerd.

• Budgettair kader zorg (BKZ):

  door het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport jaarlijks vastgesteld macrokader dat de beschikbare middelen per jaar omvat voor een bepaald type zorg.

• macrobeheersinstrument (MBI):

  instrument waarmee op grond van de artikelen 35, zevende lid en artikel 50, tweede lid, van de Wmg, ontstane overschrijdingen op het Budgettair kader zorg achteraf kunnen worden geredresseerd.

• macro-omzetgrens:

  de bovengrens als bedoeld in artikel 50, tweede lid, onderdeel c, van de Wmg;

• Minister:

  de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport en/of de Minister voor Langdurige zorg en Sport.

• zorgaanbieder:

  de natuurlijke persoon of rechtspersoon als bedoeld in artikel 1, eerste lid, onderdeel c, van de Wmg én de houder is van de AGB code die door de zorgverzekeraar aan de NZa is verstrekt ten behoeve van de uitvoering van het macrobeheersinstrument.

• zorgverzekeraar:

  een verzekeraar als bedoeld in artikel 1, aanhef en onderdeel b, van de Zorgverzekeringswet.

• Zorgverzekeringsfonds:

  het fonds als bedoeld in artikel 39 van de Zorgverzekeringswet.

b. Begripsbepalingen Zvw

• eerstelijnsverblijf (elv): verblijf dat medisch noodzakelijk is in verband met geneeskundige zorg zoals huisartsen die plegen te bieden, al dan niet gepaard gaande met verpleging, verzorging of paramedische zorg.

• geneeskundige zorg voor specifieke patiëntgroepen (gzsp): generalistische geneeskundige zorg voor specifieke patiëntgroepen in de eerstelijn bij of krachtens de Zorgverzekeringswet (Zvw).

• geriatrische revalidatiezorg (grz): zorg als bedoeld in artikel 2.5c van het Besluit zorgverzekering.

• kortdurende zorg:

  • − eerstelijnsverblijf en psychologische zorg binnen elv;

  • − geriatrische revalidatiezorg

  • − geneeskundige zorg voor specifieke patiëntgroepen;

  • − zorg onder de Wzd.

• psychologische zorg binnen elv: zorg verleend door gedragsdeskundigen aan patiënten tijdens het eerstelijnsverblijf, passende bij de elv-indicatie, op verzoek van de huisarts of specialist ouderengeneeskunde of arts verstandelijk gehandicapten. Deze zorg valt onder de Zvw-prestatie ‘zorg zoals klinisch psychologen die plegen te bieden’, en wordt geleverd aan patiënten met (een vermoeden van) gedragsmatige en/of cognitieve problematiek, en niet zijnde (specialistische) geneeskundige geestelijke gezondheidszorg. De zorgverlener moet bevoegd en bekwaam zijn om de zorg voor patiënten met gedragsmatige en/of cognitieve problematiek te leveren.

• Zorg onder de Wet zorg en dwang psychogeriatrische en verstandelijk gehandicapte cliënten (Zorg onder de Wzd):

  • − de medische verklaring als bedoeld in de Wet zorg en dwang psychogeriatrische en verstandelijk gehandicapte cliënten;

  • − het verschijnen ter zitting op grond van de Wet zorg en dwang psychogeriatrische en verstandelijk gehandicapte cliënten;

  • − de zorg tijdens onvrijwillige opname op grond van de Wet zorg en dwang psychogeriatrische en verstandelijk gehandicapte cliënten:

c. Begripsbepalingen prestaties

• DBC: Diagnose Behandeling Combinatie. Een DBC omvat het traject dat een patiënt doorloopt als hij zorg nodig heeft voor een specifieke diagnose, vanaf het eerste contact bij een GRZ aanbieder tot en met de behandeling die hier eventueel uit volgt. De DBC vormt de basis voor de declaratie van deze geleverde zorg.

• prestaties eerstelijnsverblijf: de prestaties als omschreven in artikel 4 van de Beleidsregel eerstelijnsverblijf.

  prestaties geneeskundige zorg voor specifieke patiëntgroepen:

  de prestaties als omschreven in artikel 4 van de Beleidsregel geneeskundige zorg voor specifieke patiëntgroepen.

  prestaties onder de Wet zorg en dwang psychogeriatrische en verstandelijk gehandicapte cliënten (prestaties Wzd):

  • − de prestaties met betrekking tot de medische verklaring in het kader van de Wet zorg en dwang psychogeriatrische en verstandelijk gehandicapte cliënten;

  • − de prestaties met betrekking tot het verschijnen ter zitting op grond van de Wet zorg en dwang psychogeriatrische en verstandelijk gehandicapte cliënten;

  • − de prestaties met betrekking toto de zorg tijdens onvrijwillige opname op grond van de Wet zorg en dwang psychogeriatrische en verstandelijk gehandicapte cliënten, als omschreven in artikel 5 van de Beleidsregel overige geneeskundige zorg.

• prestaties proeftuin kortdurende zorg: de prestaties als omschreven in artikel 4 van de Beleidsregel proeftuin kortdurende zorg.

d. Begripsbepaling gerealiseerde omzet

• gerealiseerde omzet kortdurende zorg:

  • − gerealiseerde omzet grz: DBC’s die in kalenderjaar t worden geopend en uiterlijk 1 december jaar t+1 zijn gehonoreerd, inclusief de correcties volgend uit de materiële controles tot 1 december jaar t+1;

  • − gerealiseerde omzet elv: De omzet in kalenderjaar t verkregen uit declaratie van de prestaties eerstelijnsverblijf die uiterlijk 1 december jaar t+1 zijn gehonoreerd, inclusief de correcties volgend uit de materiële controles tot 1 december jaar t+1;

  • − gerealiseerde omzet gzsp: De omzet in kalenderjaar t verkregen uit declaratie van de prestaties geneeskundige zorg voor specifieke patiëntgroepen die uiterlijk 1 december jaar t+1 zijn gehonoreerd, inclusief de correcties volgend uit de materiële controles tot 1 december jaar t+1;

  • − gerealiseerde omzet proeftuin kortdurende zorg: De omzet in kalenderjaar t verkregen uit declaratie van de prestaties proeftuin kortdurende zorg die uiterlijk 1 december jaar t+1 zijn gehonoreerd, inclusief de correcties volgend uit de materiële controles tot 1 december jaar t+1;

  • − gerealiseerde omzet Wzd: de omzet in kalenderjaar t verkregen uit declaratie van de prestaties Wzd die uiterlijk 1 december jaar t+1 zijn gehonoreerd, inclusief de correcties volgend uit de materiële controles tot 1 december jaar t+1.

Deze regeling heeft tot doel uitvoering te geven aan het macrobeheersinstrument betrekking hebbend op de kortdurende zorg en daarbij de navolgende voorwaarden, voorschriften en/of beperkingen te stellen:

• – administratievoorschriften;

• – voorschriften met betrekking tot regelmatige gegevensverstrekking;

• – voorschriften met betrekking tot afdracht in verband met overschrijding van een grens als bedoeld in artikel 50, tweede lid, onderdeel c, van de Wmg.

Deze regeling is van toepassing op zorgaanbieders die:

• − zorg leveren als bedoeld in artikel 2.5c van het Besluit zorgverzekering (geriatrische revalidatiezorg);

• − eerstelijnsverblijf en psychologische zorg binnen elv, zoals omschreven in artikel 1 van deze regeling leveren; en/of

• − geneeskundige zorg voor specifieke patiëntgroepen, zoals omschreven in artikel 1 van deze regeling leveren.

Deze regeling is mede van toepassing op de zorg onder de Wet zorg en dwang psychogeriatrische en verstandelijk gehandicapte cliënten als omschreven in artikel 1 van deze regeling.

Deze regeling is mede van toepassing op de zorg onder de Wet zorg en dwang psychogeriatrische en verstandelijk gehandicapte cliënten zoals omschreven in artikel 1 van deze regeling.

Deze regeling is voorts van toepassing op zorgverzekeraars als bedoeld in artikel 1 van deze regeling.

Deze regeling is daarnaast van toepassing op degene die gegevens verzamelt, bewaart en bewerkt ten behoeve van zorgaanbieders of zorgverzekeraars zoals hierboven bedoeld, alsmede op de groep als bedoeld in artikel 24b van Boek 2 van het Burgerlijk Wetboek, indien zorgaanbieders of zorgverzekeraars daartoe behoren.

De zorgverzekeraar richt haar administratie op een zodanige wijze in dat daaruit kan worden afgeleid:

• − de gerealiseerde omzet grz van de zorgaanbieder;

• − de gerealiseerde omzet elv van de zorgaanbieder;

• − de gerealiseerde omzet gzsp van de zorgaanbieder;

• − de gerealiseerde omzet proeftuin kortdurende zorg van de zorgaanbieder;

• − de gerealiseerde omzet Wzd;

• − de AGB-zorginstellingscode behorend bij de gerealiseerde omzet grz, elv, gzsp, proeftuin kortdurende zorg en Wzd.

• 1 De zorgverzekeraar informeert de NZa per AGB-zorginstellingscode over het totaal van de gerealiseerde omzet kortdurende zorg over het kalenderjaar t.

• 2 De informatieverstrekking bedoeld in het eerste lid gebeurt uiterlijk twee maanden na dagtekening van de brief waarmee de NZa de zorgverzekeraar informeert over de aanleververplichting.

• 3 De informatieverstrekking bedoeld in het eerste lid gebeurt door middel van een door de NZa beschikbaar te stellen formulier. In dit formulier staan de benodigde gegevens en inlichtingen vermeld.

• 4 De informatieverstrekking bedoeld in het eerste lid bestaat ten minste uit de volgende onderdelen:

  • − naam, adres, woonplaats/vestigingsplaats van de zorgaanbieder;

  • − AGB-zorginstellingscode van de zorgaanbieder;

  • − gerealiseerde omzet kortdurende zorg van de zorgaanbieder;

  • − een Excelversie van het ingediende formulier zoals bedoeld in artikel 5.3 waarbij geldt dat het controlegetal op het Excel-voorblad dient overeen te komen met het ondertekende voorblad;

  • − een accountantsverklaring als bedoeld in artikel 7.

Artikel 5 is niet van toepassing, indien door de NZa in een collectieve beschikking kenbaar is gemaakt dat de bovengrens met betrekking tot de kortdurende zorg niet is overschreden.

De zorgverzekeraar draagt er zorg voor dat een accountant als bedoeld in artikel 393 van Boek 2 van het Burgerlijk Wetboek de juistheid van de op grond van het artikel 5 verstrekte gegevens en inlichtingen vaststelt, overeenkomstig de wijze die is bepaald in de in artikel 5, derde en vierde lid, genoemde formulieren en het daarbij beschikbaar te stellen controleprotocol is aangegeven.

• 1 De zorgverzekeraar verzendt de opgave als bedoeld in artikel 5 naar de NZa.

• 2 Het in artikel 5 bedoelde formulier en het in artikel 7 bedoelde controleprotocol worden beschikbaar gesteld op de website van de NZa (www.nza.nl).

• 1 Op grond van de Beleidsregel macrobeheersinstrument kortdurende zorg 2023, draagt de NZa in een aanwijzing als bedoeld in artikel 76, tweede lid, van de Wmg, de zorgaanbieder op een percentage van de door haar in kalenderjaar t behaalde omzet terug te betalen. Het hiervoor genoemde percentage, dat voor iedere zorgaanbieder hetzelfde is, wordt vastgesteld op basis van de (procentuele) verhouding tussen de hoogte van de overschrijding van de bovengrens en de op grond van artikel 50, tweede lid, onder c, Wmg, vastgestelde macro-omzetgrens.

• 2 De in het vorige lid genoemde terugbetaling geschiedt ten gunste van het Zorgverzekeringsfonds binnen een in de aanwijzing genoemde betalingstermijn.

Gelijktijdig met de inwerkingtreding van deze regeling wordt de regeling ‘Macrobeheersinstrument geriatrische revalidatiezorg en eerstelijnsverblijf’, met kenmerk NR/REG-1737, ingetrokken.

Inwerkingtreding / Bekendmaking

Deze regeling treedt in werking met ingang van 1 januari 2023.

Deze regeling wordt bekendgemaakt door plaatsing in de Staatscourant op grond van artikel 5, aanhef en onder d, van de Bekendmakingswet.

De regeling ligt ter inzage bij de NZa en is te raadplegen op www.nza.nl.

Citeertitel

Deze regeling wordt aangehaald als: Regeling macrobeheersinstrument kortdurende zorg 2023.