Beleidsregel toetsing eisen Wlz-uitvoerderschap – TH/BR-031

In deze beleidsregel wordt, tenzij anders vermeld, verstaan onder:

• Beleidsbepalers: Personen die het dagelijks beleid van de Wlz-uitvoerder bepalen. Hieronder zijn ieder geval te verstaan de statutair bestuurders.

• Blokkeringsregeling: Regeling als beschreven in artikel 2:87, derde lid, van het BW, vastgelegd in de statuten van de rechtspersoon en die inhoudt dat een aandeelhouder zijn aandelen bij verkoop allereerst moet aanbieden aan zijn medeaandeelhouders of aan een door een orgaan van de vennootschap aan te wijzen derde.

• BW: Burgerlijk Wetboek.

• Blz: Besluit langdurige zorg.

• Compliancefunctie: Onafhankelijke functie bestaande uit het totaal aan activiteiten om erop toe te zien dat de rechtspersoon wettelijke voorschriften en interne afspraken en procedures naleeft.

• Functie: Beschreven hoedanigheid, dan wel samenstel van positionering, taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden, ingericht ten behoeve van een eveneens beschreven doel c.q. resultaat.

• Interne auditfunctie: Onafhankelijke functie bestaande uit het totaal aan periodieke controleactiviteiten om te waarborgen dat de organisatie-inrichting en de processen, procedures en maatregelen van de rechtspersoon effectief zijn.

• Interne toezichthouders: Personen die statutair zijn belast met toezicht op het beleid van het bestuur en op de algemene gang van zaken in de rechtspersoon en de daarmee verbonden onderneming.

• Medebeleidsbepalers: Personen die het dagelijks beleid mede bepalen dan wel een (leidinggevende) functie vervullen direct onder het echelon van de beleidsbepalers (en verantwoordelijk zijn voor natuurlijke personen) of wier werkzaamheden het risicoprofiel van de onderneming wezenlijk kunnen beïnvloeden. Hieronder worden in ieder geval begrepen de sleutelfunctiehouders.

• NZa: Nederlandse Zorgautoriteit.

• Onafhankelijkheid in appearance: In besluitvorming en gedrag iedere schijn van belangenverstrengeling voorkomen.

• Onafhankelijkheid in mind: In besluitvorming en gedrag aantoonbaar onafhankelijk tonen (opstellen) ten opzichte van deelbelangen.

• Onafhankelijkheid in state: Afwezigheid van relevante persoonlijke, hiërarchische of institutionele banden tussen de betrokkene en degene (persoon of organisatie) waarmee een relatie wordt onderhouden door hetzij de Wlz-uitvoerder, hetzij betrokkene vanuit de functie bij de Wlz-uitvoerder.

• Risicobeheerfunctie: Onafhankelijke functie bestaande uit het totaal aan risicobeheeractiviteiten en -processen die erop gericht zijn om de risico’s binnen vooraf gestelde aanvaardbare grenzen te houden.

• Sleutelfunctiehouder: Persoon die eindverantwoordelijk is voor één van de functies van compliance, interne audit of risicobeheer.

• Uitbestede werkzaamheden: De werkzaamheden die worden uitgevoerd door personen of organisaties die geen (hiërarchisch of rechtstreeks) onderdeel uitmaken van de rechtspersoon van de Wlz-uitvoerder, onafhankelijk of deze personen of organisaties onderdeel uitmaken van de groep waarvan de Wlz-uitvoerder deel uitmaakt.

• Wlz: Wet langdurige zorg.

• Wmg: Wet markordening gezondheidszorg.

• Zorgverzekeraar: Zorgverzekeraar als bedoeld in artikel 1, onderdeel b, van de Zvw.

• Zvw: Zorgverzekeringswet.

Voor overige begrippen die in deze beleidsregel voorkomen en die niet hierboven worden vermeld, wordt verwezen naar de Beleidsregel definities Wlz.

Het doel van deze beleidsregel is om vast te leggen op welke wijze de NZa nader invulling geeft aan de in artikel 4.1.1, eerste lid, en artikel 4.1.2, eerste lid, van het Blz opgenomen bevoegdheden. Daarmee wordt in deze beleidsregel vastgelegd hoe de NZa vaststelt of een rechtspersoon in voldoende mate is voorbereid op de uitvoering van de wet vanaf de voorgenomen startdatum, of deze ook nadien blijft voldoen aan deze eisen, en of de Wlz-uitvoerder er zorg voor heeft gedragen dat de geschiktheid en betrouwbaarheid van personen als bedoeld in artikel 4.1.1, vijfde lid, van de Wlz buiten twijfel staat.

Deze beleidsregel is van toepassing op Wlz-uitvoerders als bedoeld in artikel 1.1.1 van de Wlz.

De NZa gaat na of de Wlz-uitvoerder voldoet aan de in artikel 4.1.1, eerste lid, onderdeel a, van het Blz gestelde eis dat de rechtspersoon behoort tot een groep als bedoeld in artikel 24b van Boek 2 van het BW waarvan ten minste één zorgverzekeraar deel uitmaakt. Hieronder wordt ten minste verstaan dat:

• i. de zeggenschap en/of de aandelen voor 100% ligt bij (de leden van) de zorgverzekeraar respectievelijk het hoofd van de groep waar de zorgverzekeraar deel van uitmaakt;

• ii. de Wlz-uitvoerder die de rechtsvorm naamloze vennootschap (nv) heeft, een blokkeringsregeling heeft die in de statuten is vastgelegd.

De NZa gaat na of de Wlz-uitvoerder voldoet aan de in artikel 4.1.1, eerste lid, onderdeel c, van het Blz gestelde eis dat de rechtspersoon een duidelijke, evenwichtige en adequate organisatiestructuur heeft. Hieronder wordt ten minste verstaan dat:

• i. de Wlz-uitvoerder een Nederlandse rechtspersoon is en de Wlz operationeel vanuit (een) vestiging(en) in Nederland uitvoert;

• ii. het dagelijks beleid wordt bepaald door ten minste twee beleidsbepalers;

• iii. het interne toezicht op het beleid van het bestuur en de algemene gang van zaken wordt uitgevoerd door ten minste drie natuurlijke personen als interne toezichthouders;

• iv. de Wlz-uitvoerder een adequate procedure heeft om te borgen dat het dagelijks beleid (mede) wordt bepaald en het intern toezicht wordt uitgevoerd door personen die geschikt zijn in verband met de uitvoering van de wettelijke taken en daaruit voorvloeiende werkzaamheden, en wier betrouwbaarheid buiten twijfel staat;

• v. de Wlz-uitvoerder de (maximale) zittingsperiode van de personen die het dagelijks beleid bepalen en de interne toezichthouders heeft vastgelegd;

• vi. de Wlz-uitvoerder ten minste de functies compliance, interne audit en risicobeheer heeft geborgd en ten aanzien van de taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden van deze functies beleid heeft opgesteld;

• vii. sleutelfunctiehouders zijn aangewezen voor de functies compliance, interne audit en risicobeheer;

• viii. de functies compliance en risicobeheer ten opzichte van interne audit en van andere functies operationeel onafhankelijk zijn, waaronder ten minste wordt verstaan dat:

  • a. functies niet hiërarchisch ondergeschikt zijn aan elkaar of aan andere functies, waarbij een eventuele ondergeschiktheid aan een lid van het bestuurlijk en (mede)beleidsbepalend orgaan niet als zodanig wordt aangemerkt;

  • b. functies op ieder moment direct en zonder tussenkomst van derden kunnen rapporteren aan (mede)beleidsbepalers en/of interne toezichthouders.

• ix. de Wlz-uitvoerder een schriftelijk beleid heeft om de kennis van (mede)beleidsbepalers en interne toezichthouders over de relevante aspecten van de uitvoering van de Wlz te verkrijgen en actueel te houden. Dit beleid wordt jaarlijks vertaald in een kennis- en opleidingsplan waarvan de uitvoering wordt vastgelegd.

De NZa gaat na of de Wlz-uitvoerder voldoet aan de in artikel 4.1.1, eerste lid, onderdeel d, van het Blz gestelde eis dat de rechtspersoon een duidelijke, evenwichtige en adequate verdeling van taken, bevoegdheden en verantwoordelijkheden heeft. Hieronder wordt ten minste verstaan dat de Wlz-uitvoerder:

• i. een statutair orgaan heeft ingericht waarmee verzekerden, waaronder cliënten, aantoonbaar invloed kunnen uitoefenen op het beleid van de Wlz-uitvoerder;

• ii. adequate besluitvormingsprocessen heeft vastgelegd en vastgesteld;

• iii. functiebeschrijvingen heeft voor (mede)beleidsbepalers en interne toezichthouders;

• iv. een adequate functiescheiding heeft tussen toezicht, beleid en uitvoering.

De NZa gaat na of de Wlz-uitvoerder voldoet aan de in artikel 4.1.1, eerste lid, onderdeel e, van het Blz gestelde eis dat de rechten en verplichtingen binnen de rechtspersoon adequaat zijn vastgelegd. Hieronder wordt ten minste verstaan dat de Wlz-uitvoerder:

• i. de verzekerden informeert over de rechten en verplichtingen die voortvloeien uit de Wlz, waaronder leveringsvormen, cliëntondersteuning, langdurige zorg op grond van de Wlz in het buitenland, en eigen bijdrage;

• ii. een administratie heeft waarin rechten en verplichtingen die door de organisatie worden aangegaan zodanig worden vastgelegd dat hij kan voldoen aan de uitvoeringsregels bij of krachtens de Wlz.

De NZa gaat na of de Wlz-uitvoerder voldoet aan de in artikel 4.1.1, eerste lid, onderdeel g, van het Blz gestelde eis dat de bedrijfsvoering van de rechtspersoon op een inzichtelijke wijze is vastgelegd en is afgestemd op de werkzaamheden die de rechtspersoon als Wlz-uitvoerder zal uitvoeren of laten uitvoeren. Hieronder wordt ten minste verstaan dat de Wlz-uitvoerder:

• i. de Administratieve Organisatie (AO) heeft ingericht. Hiervoor heeft de Wlz-uitvoerder ten minste:

  • a. de administratieve processen beschreven en geborgd met betrekking tot de uitvoering van de Wlz voor de verzekerden;

  • b. indien werkzaamheden zijn uitbesteed, de volgende aspecten ten aanzien van de uitbestede werkzaamheden heeft beschreven en vastgelegd met de uitbestedingspartij die de werkzaamheden uitvoert:

    • 1. welke werkzaamheden zijn uitbesteed;

    • 2. hoe de Wlz-uitvoerder heeft geborgd dat de regelgeving en het specifieke beleid worden toegepast in de uitvoering van deze werkzaamheden;

    • 3. hoe de Wlz-uitvoerder heeft geborgd dat de voor de betreffende werkzaamheden beschikbare capaciteit:

      • I. aansluit bij de aard, omvang en complexiteit van de werkzaamheden;

      • II. in lijn is met de benodigde tijdbesteding;

    • 4. hoe de informatie-uitwisseling tussen de Wlz-uitvoerder en de uitbestedingspartij is georganiseerd;

    • 5. hoe de Wlz-uitvoerder toeziet op de uitvoering van de werkzaamheden door de uitbestedingspartij en deze aanstuurt.

  • c. een risicobeheersysteem ingericht, waarin ten minste beleid is opgesteld voor de volgende interactieve processen:

    • 1. het opstellen van de strategie en hieraan gekoppeld het risicoprofiel en de risicobereidheid;

    • 2. het identificeren van risico’s;

    • 3. het opstellen en implementeren van het beleid voor risicobeheersing;

    • 4. de uitvoering, monitoring en terugkoppeling over risico’s en beheersmaatregelen.

De NZa gaat na of de Wlz-uitvoerder voldoet aan de in artikel 4.1.1, eerste lid, onderdeel f, van het Blz gestelde eis dat de rechtspersoon over adequate rapportagelijnen en over een adequaat systeem van informatievoorziening en communicatie beschikt. Hieronder wordt ten minste verstaan dat de Wlz-uitvoerder:

• i. over een adequaat informatiesysteem (IT / administratiesysteem) beschikt voor een effectieve beheersing van bedrijfsprocessen en risico’s, dat voorziet in interne en externe informatiebehoeften;

• ii. over beschreven procedures en maatregelen beschikt om de continuïteit, integriteit, voortdurende beschikbaarheid en beveiliging van geautomatiseerde gegevensverwerking te waarborgen;

• iii. aantoonbaar heeft geborgd dat de geautomatiseerde gegevensverwerking is gescheiden van de overige onderdelen van de groep waarvan hij deel uitmaakt;

• iv. adequate rapportagelijnen heeft ingericht tussen (mede)beleidsbepalers en interne toezichthouders. Hiervoor dient de Wlz-uitvoerder ten minste beleid te hebben opgesteld inzake de wijze waarop en wanneer de (mede)beleidsbepalers en interne toezichthouders aan elkaar rapporteren.

Op basis van de in artikel 4.1.1, vijfde lid, van de Wlz bedoelde opdracht aan de Wlz-uitvoerder kunnen (mede)beleidsbepalers en interne toezichthouders als geschikt gelden als zij ten minste aan de volgende eisen voldoen:

• i. (mede)beleidsbepalers en interne toezichthouders hebben aantoonbaar kennis, ervaring en competenties voor hun functie;

• ii. (mede)beleidsbepalers en interne toezichthouders hebben aantoonbaar kennis van het Nederlandse gezondheidsstelsel voor hun functie;

• iii. (mede)beleidsbepalers en interne toezichthouders hebben aantoonbaar kennis van de Wlz voor hun functie;

• iv. (mede)beleidsbepalers en interne toezichthouders hebben aantoonbaar kennis van de verantwoordelijkheden en de werkzaamheden van een Wlz-uitvoerder voor hun functie;

• v. (mede)beleidsbepalers en interne toezichthouders zijn onafhankelijk in state voor hun functie;

• vi. (mede)beleidsbepalers en interne toezichthouders zijn onafhankelijk in mind voor hun functie;

• vii. (mede)beleidsbepalers en interne toezichthouders zijn onafhankelijk in appearance in de uitoefening van hun functie.

Op basis van de in artikel 4.1.1, vijfde lid, van de Wlz bedoelde opdracht aan de Wlz-uitvoerder kunnen (mede)beleidsbepalers en interne toezichthouders als betrouwbaar gelden als zij ten minste aantoonbaar vrij zijn van relevante strafrechtelijke, financiële, toezicht-, fiscaal bestuursrechtelijke en overige antecedenten zoals bedoeld in artikel 4.1.2, derde lid, van het Blz.

Gelijktijdig met de inwerkingtreding van deze beleidsregel wordt de Beleidsregel aanmelding als Wlz-uitvoerder, met kenmerk TH/BR-027, ingetrokken.

Toepasselijkheid voorafgaande beleidsregel

De Beleidsregel aanmelding als Wlz-uitvoerder, met kenmerk TH/BR-027, blijft van toepassing op besluiten en aangelegenheden die hun grondslag vinden in die beleidsregel en die betrekking hebben op de periode waarvoor die beleidsregel gold.

Inwerkingtreding / Bekendmaking

Deze beleidsregel treedt in werking met ingang van de dag na de datum van uitgifte van de Staatscourant waarin de beleidsregel ingevolge artikel 5, aanhef en onder e, van de Bekendmakingswet, wordt geplaatst.

De beleidsregel ligt ter inzage bij de NZa en is te raadplegen op www.nza.nl.

Citeertitel

Deze beleidsregel wordt aangehaald als: Beleidsregel toetsing eisen Wlz-uitvoerderschap – TH/BR-031.