Beleidsregels CAK vergoeden declaraties naar Nederlands tarief

In deze beleidsregels wordt verstaan onder:

• a. basisverordening: Verordening (EG) nr. 883/2004 van het Europees Parlement en de Raad van 29 april 2004, betreffende de coördinatie van de socialezekerheidsstelsels (PbEU 2004, L 166);

• b. toepassingsverordening: Verordening (EG) nr. 987/2009 van het Europees Parlement en de Raad van 16 september 2009 tot vaststelling van de wijze van toepassing van Verordening (EG) nr. 883/2004 betreffende de coördinatie van de socialezekerheidsstelsels (PbEU 2009, L 284);

• c. gerechtigde: persoon als bedoeld in artikel 69, eerste, zeventiende of achttiende lid, van de Zorgverzekeringswet die woont op het grondgebied van een van de lidstaten van de Europese Unie, een staat die partij is bij de overeenkomst betreffende de Europese Economische Ruimte, het Verenigd Koninkrijk of Zwitserland;

• d. polis: restitutiepolis die de Onderlinge Waarborgmaatschappij Centrale Zorgverzekeraars Groep U.A. aanbiedt als een zorgverzekering, bedoeld in artikel 1, onderdeel d, van de Zorgverzekeringswet;

• e. orgaan van de verblijfplaats: orgaan van de verblijfplaats als bedoeld in artikel 1, onderdeel r, van de basisverordening;

• f. zorg bij tijdelijk verblijf: medische zorg die noodzakelijk wordt bij tijdelijk verblijf van een gerechtigde in een andere lidstaat, niet zijnde Nederland, dan de lidstaat waar de gerechtigde woonachtig is;

• g. geplande zorg: medische zorg waarvoor een gerechtigde reist naar een andere lidstaat, niet zijnde Nederland, dan de lidstaat waar de gerechtigde woonachtig is met het oogmerk die zorg tijdens zijn verblijf daar te ontvangen.

Deze beleidsregels zijn van toepassing op het toekennen door het CAK van een vergoeding naar Nederlands tarief voor de kosten van verleende medische zorg waarop het bepaalde in de basisverordening van toepassing is en die is verleend in een ander land dan het woonland van gerechtigde of Nederland.

• 1 Het CAK kent aan een gerechtigde een vergoeding toe voor de kosten van verleende zorg bij verblijf indien deze kosten overeenkomstig de wetgeving van het land waar de zorg is verleend geheel voor eigen rekening van gerechtigde blijven.

• 2 Het CAK kent voorts aan een gerechtigde een vergoeding toe voor de kosten van verleende zorg bij verblijf indien:

  • a. deze kosten overeenkomstig de wetgeving van het land waar de zorg is verleend gedeeltelijk voor eigen rekening van de gerechtigde blijven en dat gedeelte:

    • 1°. 50% of minder bedraagt dan het bedrag dat overeenkomstig de polis zou zijn vergoed indien de zorg in Nederland zou zijn verleend; of

    • 2°. € 150 of meer bedraagt;

  • b. deze kosten niet zijn vergoed of worden vergoed door het orgaan van de verblijfplaats.

• 3 Het CAK kent de vergoeding op grond van artikel 25, zesde lid, van de toepassingsverordening toe overeenkomstig het vierde lid aan een gerechtigde indien een gerechtigde akkoord gaat met vaststelling van deze wijze van de vergoeding.

• 4 De vergoeding is gelijk aan de werkelijke kosten van de verleende zorg bij verblijf tot ten hoogste het bedrag dat overeenkomstig de polis zou zijn vergoed indien de zorg in Nederland zou zijn verleend, met dien verstande dat het verplicht eigen risico niet in mindering wordt gebracht op dat bedrag.

• 5 Het CAK vraagt de Onderlinge Waarborgmaatschappij Centrale Zorgverzekeraars Groep U.A. advies over het bedrag dat overeenkomstig de polis zou zijn vergoed indien de zorg in Nederland zou zijn verleend.

• 1 Het CAK kent aan een gerechtigde op aanvraag een vergoeding toe voor de kosten van verleende geplande zorg waarvoor op grond van artikel 20 van de basisverordening toestemming is gegeven, indien:

  • a. deze kosten geheel of gedeeltelijk voor eigen rekening van gerechtigde blijven; en

  • b. de kosten die het CAK op grond van artikel 26, zevende lid, van de toepassingsverordening verplicht is te vergoeden aan het orgaan van de verblijfplaats of aan de gerechtigde zelf, lager zijn dan het bedrag dat overeenkomstig de polis zou zijn vergoed indien de zorg in Nederland zou zijn verleend.

• 2 Artikel 3, vierde en vijfde lid, is van overeenkomstige toepassing.

• 1 De gerechtigde dient zijn declaraties voor de vergoeding van de kosten in op de door het CAK voorgeschreven wijze.

• 2 Declaraties voor de vergoeding van de kosten kunnen worden ingediend tot uiterlijk 36 maanden na de datum van de factuur.

Dit besluit wordt aangehaald als: Beleidsregels CAK vergoeden declaraties naar Nederlands tarief.

Dit besluit treedt in werking met ingang van de dag na plaatsing in de Staatscourant en werkt terug tot en met 1 mei 2023.