Beleidsregel huisartsendienstenstructuur

Het doel van deze beleidsregel is om vast te leggen op welke wijze de NZa gebruik maakt van haar bevoegdheden om tarieven en prestatiebeschrijvingen vast te stellen op het gebied van spoedeisende huisartsenzorg in avond, nacht en weekend die wordt geleverd door huisartsendienstenstructuren (HDS).

Deze beleidsregel is van toepassing op geneeskundige zorg zoals huisartsen die plegen te bieden (huisartsenzorg) als omschreven bij of krachtens de Zorgverzekeringswet (Zvw), die wordt geleverd in een rechtspersoonlijkheid bezittend organisatorisch verband, opgericht ten behoeve van spoedeisende huisartsenzorg in avond, nacht en weekend en op officiële feestdagen (nieuwjaarsdag, Goede Vrijdag, eerste paasdag, tweede paasdag, Koningsdag, Bevrijdingsdag, Hemelvaartsdag, eerste pinksterdag, tweede pinksterdag, eerste kerstdag en tweede kerstdag), aangevuld met kerst- en oudjaarsavond.

• 1 In het kader van deze beleidsregel worden de volgende prestatiebeschrijvingen onderscheiden:

  • – consult;

  • – visite;

  • – triageconsult: het beoordelen van de urgentie en ernst van de zorgvraag van de patiënt, en het adviseren over de benodigde vervolgzorg.

• 2 Bepalingen bij de prestatiebeschrijvingen

  Consult

  Het consult is een onafgebroken tijdspanne, waarin de zorgverlener de patiënt één-op-één voor één of meerdere zorgvragen begeleidt, adviseert en/of behandelt, ongeacht de tijdsduur.

  Visite

  Een visite is een onafgebroken tijdspanne, waarin de zorgverlener de patiënt thuis één-op-één voor één of meerdere zorgvragen begeleidt, adviseert en/of behandelt, ongeacht de tijdsduur.

  Triageconsult: het beoordelen van de urgentie en ernst van de zorgvraag van de patiënt, en het adviseren over de benodigde vervolgzorg.

  Het triageconsult is een onafgebroken tijdspanne, waarin de zorgverlener de zorgvraag inventariseert (triage), bepaalt of er verder onderzoek middels een consult of visite noodzakelijk is, en de patiënt informeert/adviseert.

  Indien er contact wordt opgenomen met de HDS en er naar aanleiding en ter afsluiting van dat contact een waarneemretourbericht wordt aangemaakt, kan een triageconsult in rekening worden gebracht.

  Als de triage wordt afgesloten met de afspraak dat deze zal worden gevolgd door een consult of visite of dat op een later tijdstip opnieuw contact zal worden opgenomen, kan het triageconsult niet in rekening worden gebracht.

  Als het triageconsult als afgesloten wordt beschouwd en een waarneemretourbericht is aangemaakt, en er volgt opnieuw een contact met de HDS, dan kan het eerste triageconsult in rekening worden gebracht. Voor het tweede contact gelden bovenstaande bepalingen.

• 1 De NZa stelt op basis van een gezamenlijk door de HDS en de representerende zorgverzekeraars ingediende tariefaanvraag een budget voor het jaar t+1 vast. Het vast te stellen budget van de HDS is opgebouwd uit de volgende budgetonderdelen:

  • – het budgetbedrag per inwoner

  • – het beschikbare bedrag

  • – het lokaal overeengekomen budget

  • – het aanvullend overeengekomen budget

• 2 Het budgetbedrag per inwoner bedraagt maximaal € 27,42 (definitief niveau 2023). De aanpassing van dit bedrag van niveau jaar t naar niveau jaar t+1 gebeurt op basis van de mutatie van de loonkosten (wegingsfactor 0,69) en de materiële kosten (wegingsfactor 0,31). De desbetreffende mutatiepercentages worden jaarlijks berekend conform de beleidsregel indexering. De hoogte van het budgetbedrag per inwoner is als volgt opgebouwd:

  • a. Herijking van het budgetbedrag per inwoner per 2019, gebaseerd op totale kosten huisartsendienstenstructuren (€ 365.246.661) en aantal inwoners (17.434.699); Het budgetbedrag per inwoner (definitief niveau 2019) bedraagt daarmee € 20,95.

  • b. Indexatie van het budgetbedrag per inwoner met het mutatiepercentage 2020 (2,87%), 2021 (1,94%), 2022 (5,92%) en 2023 (6,56%); Het geïndexeerde budgetbedrag per inwoner (definitief niveau 2023) bedraagt daarmee € 24,80.

  • c. Verhoging van het budgetbedrag per inwoner met 10,58%, gebaseerd op de benodigde budgettaire ruimte voor huisartsendienstenstructuren ten gevolge van de herijking en differentiatie van het ANW-uurtarief per 1 januari 2023 zoals vastgesteld in de Prestatie- en tariefbeschikking huisartsenzorg en multidisciplinaire zorg 2023. Daarmee komt het totale budgetbedrag per inwoner (definitief niveau 2023) op € 27,42.

  • d. Indexatie naar voorcalculatorisch niveau 2024 levert een budgetbedrag per inwoner op van € 28,57.

• 3 Het beschikbare bedrag wordt berekend door het door de HDS en de representerende zorgverzekeraars overeengekomen budgetbedrag per inwoner te vermenigvuldigen met het aantal inwoners in het adherente gebied van de HDS. Het aantal inwoners in het adherente gebied van de HDS wordt door de HDS en de representerende zorgverzekeraars berekend op basis van postcodes.

  Op het aantal inwoners in het adherente gebied kan een correctie worden toegepast in verband met:

  • – niet-deelnemende huisartsen in het werkgebied;

  • – partieel deelnemende huisartsen in het werkgebied;

  • – postcodegebieden waar meer dan één HDS actief is (correctie op inwoners die door andere HDS worden bediend);

  • – zorg aan patiënten van Wlz-instellingen of penitentiaire inrichtingen;

  • – zorg aan asielzoekers;

  • – aantal passanten in verband met vakantiedruk.

  Het aantal inwoners kan op verzoek van de HDS en de representerende zorgverzekeraars bij extreem veel passanten worden opgehoogd. Er is sprake van extreem veel passanten indien gemiddeld op jaarbasis het inwoneraantal door vakantiedruk met 50% of meer stijgt.

  De vakantiedruk (uitgedrukt in inwoners per jaar) wordt berekend door het aantal vakantiegangers dat jaarlijks in het werkgebied van de HDS verblijft te vermenigvuldigen met de gemiddelde verblijfsduur (uitgedrukt in dagen) per vakantieganger en te delen door 365 dagen.

• 4 Van het beschikbare bedrag zoals berekend onder artikel 4.3 is over het algemeen 90% vast beschikbaar voor de HDS. Daarnaast kan dit bedrag worden verhoogd tot maximaal 110% van het berekende beschikbare bedrag middels de inzet van een plusmodule. De plusmodule vergroot de lokale regelruimte tussen de zorgverzekeraars en de HDS.

• 5 Op het lokaal overeengekomen budget kan nog een aanvullende budgetafspraak worden gemaakt i.v.m. substitutie van ziekenhuiszorg (SEH) en/of bijvoorbeeld regionale ambulancevervoer (RAV) naar huisartsenpost. Het lokaal overeengekomen budget zoals berekend onder artikel 4.4 kan het maximaal vast te stellen normeringsbudget (110%) overschrijden in het kader van de substitutie van bovengenoemde zorg. Hiervoor moet de HDS gezamenlijk met de representerende zorgverzekeraars een (meerjarige) business-case indienen. Deze business-case bestaat uit de overlegging van een overeenkomst van de HDS met de SEH/ziekenhuizen en/of bijvoorbeeld de RAV en de zorgverzekeraars waarin de overheveling van de patiëntenstroom is vastgelegd.

  Bij de start van een samenwerkingsverband tussen de HDS en de SEH/ziekenhuizen en/of bijvoorbeeld de RAV dient naast de overeenkomst ook een inschatting te worden overlegd van:

  • – de wijze waarop de samenwerking tussen HDS en SEH/ziekenhuis en/of bijvoorbeeld de RAV een effectievere en efficiëntere opvang van de patiëntenstroom bewerkstelligt;

  • – de extra kosten voor de HDS die gemoeid zijn met de overheveling van de patiëntenstroom vanuit SEH/ziekenhuis en/of bijvoorbeeld de RAV c.q. de wijziging van de inrichting van de organisatie om dit binnen de HDS op te vangen (waaronder de extra benodigde huisartsencapaciteit en de daarbij overeengekomen ANW-uurtarieven1);

  • – de besparing op de kosten die de overheveling van de patiënten vanuit SEH/ziekenhuis en/of bijvoorbeeld de RAV oplevert;

  • – het aantal patiënten dat vanuit SEH/ziekenhuis en/of bijvoorbeeld de RAV wordt omgebogen.

  De representerende zorgverzekeraars zien hierbij toe op de naleving van bovenstaande.

  Na afloop van de looptijd van de overeenkomst is bij een verlenging alleen de overlegging van de nieuw getekende overeenkomst tussen de HDS en de SEH/ziekenhuizen en/of bijvoorbeeld de RAV benodigd.

• 6 Voor een limitatief aantal grootschalige HDS’en in de dunst bevolkte gebieden knelt op grond van specifieke vooral regionale omstandigheden de in artikel 4.1 tot en met 4.4 beschreven budgetsystematiek.

  Het betreft de volgende huisartsenposten:

  • – Dokterswacht Friesland B.V.;

  • – Stichting Dokter Drenthe;

  • – Medische Regio Groep BV, Medrie B.V.;

  • – HKN Acute Zorg;

  • – Nucleus Huisartsenposten B.V.;

  • – Stichting Huisartsengeneeskunde Zeeland.

  Voor bovengenoemde HDS’en geldt voor de vaststelling van het budget jaar t+1, in afwijking van hetgeen is beschreven in artikelen 4.1 tot en met 4.5, dat:

  • – het door de NZa vastgestelde budget jaar t te beschouwen is als 100% norm;

  • – het door de NZa vastgestelde budget jaar t het vertrekpunt is voor het lokale overleg tussen de HDS en de representerende zorgverzekeraars, maar geen trekkingsrecht vormt;

  • – een plusmodule van maximaal 10% kan worden afgesproken.

• 7 De HDS en de representerende zorgverzekeraars dienen jaarlijks vóór 1 november van het jaar t gezamenlijk een nieuw tariefverzoek voor het jaar t+1 in. In het tariefverzoek zijn minimaal de volgende elementen opgenomen:

  • – het aantal aangesloten huisartsen bij de HDS;

  • – het aantal inwoners in het adherente gebied van de HDS plus de gespecificeerde correcties daarop;

  • – het adherente gebied van de HDS op basis van gemeenten en postcodes, uitgesplitst naar stedelijk of plattelandsgebied;

  • – de eventueel overeengekomen plusmodule;

  • – de productieraming in termen van aantal verwachte triageconsulten, consulten en visites;

  • – het begrote (reguliere) aantal actieve huisartsenuren en aantal achterwachturen;

  • – een eventuele (meerjarige) business-case waarin de overheveling van de patiëntenstroom vanuit 2e lijn is vastgelegd2;

  • – bij verlenging van de samenwerking met SEH/ziekenhuis en/of bijvoorbeeld de RAV een opnieuw getekende overeenkomst tussen de HDS en de SEH/ziekenhuizen en/of bijvoorbeeld de RAV;

  • – het totale overeengekomen benodigde kostenbudget voor het jaar t+1.

  Indien in de loop van het jaar t+1 blijkt dat het volume en/of de hoogte van het budget verkeerd is ingeschat, kunnen de HDS en de representerende zorgverzekeraars een nieuw vast tarief aanvragen.

  Op basis van de gewijzigde productieverwachtingen en/of hoogte van het benodigde kostenbudget zal de NZa een nieuw tarief voor het jaar t+1 vaststellen. De vaststelling van het tarief leidt tot de afgifte van een nieuwe tariefbeschikking voor de HDS. De afgifte van de tariefbeschikking zal niet met terugwerkende kracht worden doorgevoerd.

• 1 De HDS kan van 18.00 uur tot 08.00 uur ten behoeve van de geleverde zorg aan patiënten en/of zorgverzekeraar een vast tarief per triageconsult, consult en visite in rekening brengen. Deze uren betreffen tevens de tijdsperiode tussen zaterdagmorgen 08.00 uur en zaterdagavond 18.00 uur en de tijdsperiode tussen zondagmorgen 08.00 uur en zondagavond 18.00 uur alsmede de tijdsperiode tussen 08.00 uur en 18.00 uur op officiële feestdagen (nieuwjaarsdag, Goede Vrijdag, eerste paasdag, tweede paasdag, Koningsdag, Bevrijdingsdag, Hemelvaartsdag, eerste pinksterdag, tweede pinksterdag, eerste kerstdag en tweede kerstdag), aangevuld met kerst- en oudjaarsavond.

• 2 De hoogte van het vaste tarief voor een triageconsult is € 35,00.

• 3 De hoogte van het vaste tarief per consulteenheid wordt als volgt berekend: het totaal vastgestelde kostenbudget van de HDS in jaar t+1 wordt verminderd met het begrote aantal triageconsulten in jaar t+1 vermenigvuldigd met het vaste tarief voor het triageconsult in jaar t+1 (volgens artikel 5.2). Dit bedrag wordt gedeeld door het begrote aantal consulteenheden aan consulten en visites in jaar t+1. De uitkomst hiervan is het vaste tarief per consulteenheid dat door de HDS aan patiënt en/of zorgverzekeraar gedeclareerd kan worden.

• 4 De hoogte van het vaste tarief voor een consult is 1,0 keer het vaste tarief per consulteenheid (volgens artikel 5.3).

• 5 De hoogte van het vaste tarief voor een visite is 1,5 keer het vaste tarief per consulteenheid (volgens artikel 5.3).

• 6 De hoogte van het maximum tarief voor contractueel overeengekomen huisartsenzorg aan patiënten in Wlz-instellingen en/of penitentiaire inrichtingen is maximaal tweemaal de hoogte van het vaste tarief van een triageconsult, consult of visite (volgens artikel 5.2, artikel 5.4 en artikel 5.5) of maximaal tweemaal het maximale budgetbedrag per inwoner (van een Wlz-instelling en/of penitentiaire inrichting) per jaar (volgens artikel 4.2).

• 1 De verrekening over het jaar t heeft betrekking op zowel de totale verantwoorde kosten als opbrengsten van het jaar t. Een over- of onderbesteding van de aanvaardbare infrastructurele- en honorariumkosten jaar t ten opzichte van het vastgestelde budget over dat jaar wordt ten laste/bate gebracht van de Reserve Aanvaardbare Kosten (RAK).

• 2 Schommelingen in het volume (verschil van het werkelijk aantal gedeclareerde consulteenheden minus het begrote aantal consulteenheden) tot 2% van de productie worden ten bate/laste gebracht van de RAK. Volumeafwijkingen van meer dan 2% worden voor dit meerdere via een tijdelijke inhaalcomponent op het tarief in het jaar t+2 verrekend.

• 3 Van de feitelijk genoten inkomsten uit contractueel overeengekomen huisartsenzorg aan patiënten in Wlz-instellingen en/of penitentiaire inrichtingen dient eenderde ter dekking van de kosten van de huisartsendienstenstructuur. Eenderde van deze inkomsten kan worden ingezet voor opbouw van de RAK. Maximaal eenderde van deze inkomsten in jaar t kan aan het eind van jaar t als bonus worden uitgekeerd aan de deelnemende huisartsen, indien hierover een overeenkomst is gesloten tussen de desbetreffende HDS en de representerende zorgverzekeraars. Indien er geen overeenkomst is, worden deze inkomsten toegevoegd aan de RAK.

• 4 Verrichtingen welke in latere jaren alsnog worden geïnd, zullen in de betreffende jaarrekening van dat jaar moeten worden verantwoord.

• 5 Op het moment dat de RAK ultimo jaar t de 10% van de jaaromzet van het jaar t overstijgt, zal het meerdere via een tijdelijke aftrek op het tarief in het jaar t+2 worden verrekend.

• 6 Uitgaven aan niet-aanvaardbare infrastructurele – en honorariumkosten (artikel 7) zullen via een tijdelijke aftrek in het jaar t+2 worden verrekend.

  De HDS en de representerende zorgverzekeraars dienen jaarlijks vóór 1 juli van het jaar t+1 gezamenlijk een verzoek tot nacalculatie over het jaar t in. Het verzoek tot verrekening gebeurt op basis van de indiening van jaarstukken, voorzien van een accountantsverklaring.

  De jaarrekening (en het bijbehorende verantwoordingsformulier) van jaar t, bevat minimaal de volgende elementen:

  • – de reguliere opbrengsten, inclusief een specificatie van het aantal gedeclareerde verrichtingen (triageconsulten, consulten en visites) en de in rekening gebrachte tarieven;

  • – de aanvullende opbrengsten (Wlz-instellingen, penitentiaire inrichtingen en/of asielzoekerscentra) inclusief aantal gedeclareerde verrichtingen, gefactureerde bedragen en inclusief bijbehorende kosten;

  • – de gespecificeerde (infrastructurele en honorarium)kosten;

  • – het (reguliere) aantal actief gewerkte huisartsenuren en het in rekening gebrachte uurtarief;

  • – het (reguliere) aantal achterwachturen en het in rekening gebrachte achterwachttarief;

  • – het eventuele aantal extra actief gewerkte huisartsenuren en het gehanteerde ANW-uurtarief ten behoeve van de opvang van de aanvullende patiëntenstroom vanuit 2e lijn;

  • – de eventuele opgave van de extra kosten voor de HDS die gemoeid zijn met de overheveling van de patiëntenstroom vanuit de 2e lijn;

  • – de eventuele opgave van de besparing op de kosten van zelfverwijzers in de 2e lijn.

De volgende kostenposten zijn aangewezen als niet-aanvaardbare infrastructurele en/of honorariumkosten voor de HDS:

• – kosten voor actieve huisartsenhulp hoger dan de maximum ANW-uurtarieven3;

• – kosten voor achterwachtinzet hoger dan 25% van de maximum ANW-uurtarieven4;

• – vacatiegelden voor huisartsen of bestuurs-, commissie- of werkgroepleden hoger dan de maximum ANW-uurtarieven5;

• – scholingsvergoeding huisartsen waar het de compensatie van gemist honorarium betreft en/of waar het niet op het functioneren van de huisartsenpost gerichte aanvullende scholing betreft;

• – voorziening of aftrek oninbaar hoger dan 2% van de jaaropbrengst;

• – afschrijvingskosten hoger dan op grond van de vastgestelde afschrijvingspercentages in rekening had mogen worden gebracht. (Voor stenen gebouwen geldt een afschrijvingspercentage van 2%, voor semi-permanente gebouwen en verbouwingen 5%, voor houten paviljoens 10%, voor inventaris en instrumentarium 10% en voor automatisering en telecom 20%).

Gelijktijdig met de inwerkingtreding van deze beleidsregel wordt Beleidsregel huisartsendienstenstructuur, met kenmerk BR/REG-23137a, ingetrokken.

De Beleidsregel huisartsendienstenstructuur, met kenmerk BR/REG-23137a, blijft van toepassing op besluiten en aangelegenheden die hun grondslag vinden in die beleidsregel en die betrekking hebben op de periode waarvoor die beleidsregel gold.

Deze beleidsregel treedt in werking op 1 januari 2024.

Ingevolge artikel 5, aanhef en onder e, van de Bekendmakingswet, zal deze beleidsregel in de Staatscourant worden geplaatst.

De beleidsregel ligt ter inzage bij de NZa en is te raadplegen op www.nza.nl.

Deze beleidsregel wordt aangehaald als: Beleidsregel huisartsendienstenstructuur.