Beleidsregel prestatiebeschrijvingen en tarieven gespecialiseerde zorg Wlz 2024

In deze beleidsregel wordt, tenzij anders vermeld, verstaan onder:

• Wlz-uitvoerder: de rechtspersoon die geen zorgverzekeraar is en die zich overeenkomstig artikel 4.1.1 van de Wet langdurige zorg (Wlz) heeft aangemeld voor de uitvoering van de Wlz, daaronder begrepen de met toepassing van artikel 4.2.4, tweede lid, van de Wlz door de Minister van VWS aangewezen uitvoerder.

• zorgaanbieder: de natuurlijke persoon of rechtspersoon die beroeps- of bedrijfsmatig zorg verleent, als bedoeld in artikel 1, onderdeel c, onder 1°, van de Wmg.

• expertisecentrum: een (onderdeel van een) zorgaanbieder die gespecialiseerde zorg levert waarbij sprake is van een zekere concentratie van mensen met vergelijkbare kenmerken. Hierbij kan in de praktijk onderscheid gemaakt worden tussen Doelgroepenexpertisecentra (DEC’s) en Regionale expertisecentra (REC’s).

• doelgroep: cliënten die in een instelling verblijven met een aanspraak op gespecialiseerde zorg in verband met de ziekte van Huntington, het syndroom van Korsakov of een langdurige bewustzijnsstoornis zoals bedoeld in artikel 2.2, eerste lid, onderdeel c, onder 9°, 10° en 11°, van de Regeling langdurige zorg (Rlz).

Het doel van deze beleidsregel is om vast te leggen op welke wijze de NZa gebruik maakt van haar bevoegdheid om de prestatiebeschrijving en het tarief voor het jaar 2024 vast te stellen voor gespecialiseerde zorg in verband met het syndroom van Korsakov, de ziekte van Huntington of een langdurige bewustzijnsstoornis (LBS).

Deze beleidsregel is van toepassing op de zorg of dienst als omschreven bij of krachtens de Wlz die wordt geleverd door zorgaanbieders.

De loon- en materiële kosten van de beleidsregelwaarde bevatten de definitieve percentages 2023 en de voorschotpercentages 2024.

• 1 Tarieven

  De NZa stelt de tarieven in een tariefbeschikking vast op de bedragen zoals vermeld in artikel 6 (beleidsregelwaarden).

  De tarieven die de NZa vaststelt op basis van deze beleidsregel zijn maximumtarieven. Een maximumtarief is een tarief dat ten hoogste in rekening mag worden gebracht. Bij het maken van productieafspraken kunnen de Wlz-uitvoerder/het zorgkantoor en de zorgaanbieder lagere tarieven afspreken.

• 2 Aanvaardbare kosten

  De gehonoreerde productieafspraak met betrekking tot de prestaties en beleidsregelwaarden zoals vermeld in deze beleidsregel maken onderdeel uit van de aanvaardbare kosten.

• 3 Opbouw beleidsregelwaarden

  De onderbouwing van de rekenmethode die gehanteerd wordt door de NZa om tot de intramurale beleidsregelwaarden te komen, is hieronder uiteengezet:

  • – De beleidsregelwaarden zijn gebaseerd op de inzichten en kosten van zorgaanbieders die een expertisecentrum zijn of willen worden;

  • – Deze zorgaanbieders hebben het document Toetsingskader criteria Commissie Expertisecentra langdurige zorg (CElz) vertaald naar implementatieplannen waaraan de zorgverlening moet voldoen. Hierbij heeft men per doelgroep een gezamenlijke zienswijze ontwikkeld op de te leveren zorg en gekeken wat per 2024 mogelijk is;

  • – Vervolgens zijn de belangrijkste kostendrijvers benoemd en mutaties hierop in kaart gebracht zoals:

    • ○ vov-personeel op de groep en hun deskundigheid (alle doelgroepen);

    • ○ De inzet van behandelpersoneel en hun deskundigheid (alle doelgroepen);

    • ○ Inventaris en kapitaallasten (alleen bij LBS DEC EN REC een mutatie);

    • ○ De gewenste functies (vov 1 t/m 6 en behandelaren) zijn gekoppeld aan FWG- salarisschalen en periodieken. De periodieken staan doorgaans voor de ervaringsjaren van medewerkers. Het zorgpersoneel is niet in de hoogste trede (100%) geplaatst, maar veelal wel hoger dan 75%;

    • ○ De te presteren tijd ten opzichte van de prestatie (voor gespecialiseerde zorg met verblijf direct en indirect cliëntgebonden tijd/bruto tijd). Als basis is veelal het rapport HHM Eindrapportage Onderzoek parameterwaarden Zorgzwaartepakketten - Nederlandse Zorgautoriteit (overheid.nl)van oktober 2013 genomen voor wat betreft de tijdsbesteding van behandelaren en vov/DB personeel (pagina 5 t/m 8). Vervolgens is de afwijking in kaart gebracht waarbij rekening is gehouden met:

      • • (extra) opleidingstijd, scholingstijd, intervisietijd van het personeel in dienst (alle doelgroepen) zodat zorgverleners vakbekwaamheid kunnen opbouwen;

      • • de bijdrage van het personeel aan het becommentariëren van concept stukken/plannen van het kenniscentrum (feitelijk schrijven stukken wordt bekostigd door het kenniscentrum) en het samenwerken met hbo en academische onderzoeksorganisaties (wetenschappelijk toegepast of fundamenteel onderzoek en onderwijs verlenen is geen onderdeel van het tarief);

      • • het ziekteverzuim is aangepast op basis van de informatie van het CBS over ziekteverzuim voor categorie 87, vv, ghz en ggz in 2022. Er is maximaal een ziekteverzuim van 9% toegepast;

      • • enige voor- en of nazorg bij opname en ontslag van cliënten (alle doelgroepen).

    • ○ De opslag overhead is gebaseerd op de Benchmark Care van Berenschot die uitging van de jaarrekening 2019. Als uitgangspunt is het 1^e kwartiel genomen: vv 15,3%, ghz 14,5% en ggz 19,4% van de totale kosten. Als sprake is van sector-overstijgende grondslagen/zzp’s is er een gemiddelde gehanteerd;

    • ○ Bij de doelgroep LBS is rekening gehouden bij beide prestaties met een bedrag per dag per cliënt voor het inschakelen van een mobiel expertteam omdat deze (ingehuurde) zorg via onderlinge dienstverlening wordt bekostigd;

    • ○ Voor de doelgroepen Huntington en Korsakov is uitgegaan van een bezetting van 97% (met in achtneming van de geldende regels rondom declaratie bij aan- en afwezigheid van de cliënt). De bezettingsgraad in een DEC bij de doelgroep LBS is als gevolg van de onvoorspelbare uitkomst van vroege intensieve neurorevalidatie 85% en de bezettingsgraad van een REC is 95% als gevolg van de zeer beperkte doelgroep en het gewenste zorglandschap.

  De nic en nhc-componenten van de twee prestaties voor de doelgroep Korsakov zijn gelijk aan de componenten vastgesteld voor zzp vv7 inclusief behandeling. De nic en nhc-componenten voor de twee prestaties voor de doelgroep Huntington zijn gelijk aan de component vastgesteld voor zzp vv8 inclusief behandeling. De nic en nhc component van de prestatie gespecialiseerde zorg LBS bij verblijf in een REC is in de basis gelijk aan zzp vv8 inclusief behandeling en gecorrigeerd voor de bezettingsgraad (95%). De nhc component van de prestatie gespecialiseerde zorg LBS in een DEC is in de basis gelijk aan zzp vv8 inclusief behandeling en gecorrigeerd voor de bezettingsgraad (85%). De nic component van de prestatie gespecialiseerde zorg LBS in een DEC is gebaseerd op zzp vv8 inclusief behandeling waaraan een component voor specifieke apparatuur is toegevoegd en waarbij een correctie voor de bezettingsgraad (85%) heeft plaatsgevonden.

De in artikel 5 beschreven beleidsregelwaarden voor tariefvaststelling zijn:

De NZa stelt de navolgende prestatiebeschrijvingen per doelgroep vast. Deze prestaties zijn alleen van toepassing indien is voldaan aan de voorwaarden als weergegeven in de onderstaande overzichten.

• 1. Syndroom van Korsakov

  • a. Gespecialiseerde zorg syndroom van Korsakov geleverd in DEC

    Gespecialiseerde zorg syndroom van Korsakov geleverd in DEC (EX003)

    Grondslag en doelgroep Mensen met het syndroom van Korsakov én een Wlz-indicatiebesluit. De cliënten zijn meestal krachtens het indicatiebesluit aangewezen op zorgprofiel vv5, vv7, ggz4 of ggz5. Daarbij is sprake van ernstige regieproblematiek en co-morbiditeit op neuropsychiatrisch en/of somatisch gebied. De doelgroep onderscheidt zich op de volgende punten van de doelgroepen zoals beschreven in de hierboven genoemde profielen: – De cliënten hebben op grond van de chronische aandoening syndroom van Korsakov intensieve begeleiding en behandeling nodig in combinatie met zeer intensieve verzorging en verpleging in een beschermende woonomgeving; – De cliënten functioneren sociaal nauwelijks zelfstandig en zijn intensief begeleidingsbehoeftig, vanwege de combinatie van ernstige neuro-psychiatrische, cognitieve en intersociale stoornissen. Ook is er vaak sprake van comorbiditeit op het gebied van somatische aandoeningen zoals carcinomen, hart/vaat problemen en ernstige COPD; – Daarvoor hebben zij ten aanzien van hun sociale redzaamheid volledige en intensieve begeleiding nodig en is overname van taken is noodzakelijk. Er bestaat een sterke behoefte aan het bieden van dagstructurering. De begeleiding is zowel individueel als groepsgericht; – Er is een sterke beperking op uitvoerend functioneren (organisatie en planningsvermogen) in combinatie met een zeer beperkt inlevingsvermogen (sociale cognitie is zeer beperkt) waardoor zelfstandig sociaal contact gestoord verloopt wat kan leiden tot agressiviteit in sociaal contact; – De cliënten hebben ten aanzien van de psychosociale/cognitieve functies continu hulp, toezicht, sturing en begeleiding nodig, omdat er sprake is van meerdere beperkingen tegelijk; – De cliënten hebben ten aanzien van ADL intensieve begeleiding nodig waarbij er vanuit de cliënt niet kan worden aangeven welke ADL ondersteuningsbehoefte, door een ernstige beperking van het zelfinzicht en zelfoverschatting in combinatie met fantastische confabulatie met amnesie. Door de veel voorkomende combinatie met ernstige lichamelijke aandoeningen kan ADL ook waar nodig geheel of gedeeltelijk overgenomen moeten worden; – De cliënten hebben ten aanzien van mobiliteit binnenshuis hulp en/of ondersteuning nodig. Ten aanzien van mobiliteit buitenshuis is overname van zorg nodig (er is een begeleider nodig). Dit door de sterk gestoorde oriëntatie en navigatie in plaats (en tijd); – Verpleging is nodig op het gebied van observatie, signalering en verzorging ten gevolge van de somatische en ook sociale en gedragsstoornissen. Hierop worden in afstemming met het multidisciplinaire team de noodzakelijke verpleegkundige interventies uitgevoerd. De cliënten vragen van de verpleging continu grote alertheid omdat het actief inroepen van hulp en het adequaat reageren op bijvoorbeeld pijnprikkels niet normaal verloopt. Ook is er bij deze cliënten sprake van verschillende vormen van intensieve gedragsproblematiek, waardoor in situaties continu hulp, toezicht of sturing nodig is. Het corrigeren en activeren van gedrag is moeilijk doordat cliënten niet of een zeer beperkt inzicht hebben in de eigen beperkingen en ziekte/aandoening. Cliënten hebben geen of weinig inzicht in hun eigen aandeel bij interactieproblemen Ze kunnen daardoor in een groep niet sociaal en onvoorspelbaar gedrag vertonen. Opname in een DEC wordt vastgesteld door leden van het multidisciplinaire gespecialiseerd kernteam. Hierbij zal de SO in het zorgdossier verklaren dat de specifieke cliëntkenmerken aansluiten bij de te leveren zorg.

    Prestatie en voorwaarden Het gaat om de levering van gespecialiseerde zorg. Hierbij is sprake van: – De vov inzet per week per cliënt is gemiddeld circa 29,2 direct en indirect cliëntgebonden uren; – De verdeling van het ingezette vov personeel is gemiddeld circa: ○ niveau 1: 5%; ○ niveau 2: 14%; ○ niveau 3: 57%; ○ niveau 4: 10%; ○ niveau 5: 11%; ○ overig personeel: 3%; – De inzet van behandelaren is per week gemiddeld circa 2,8 direct en indirect cliëntgebonden uren; – De verdeling van het ingezette behandelpersoneel bedraagt gemiddeld circa: ○ paramedisch personeel: 67%; ○ gz-psycholoog: 18%; ○ specialist ouderengeneeskunde: 15%; – De overgrote meerderheid (exclusief leerlingen/instroom) van de zorgmedewerkers beschikt over doelgroep specifieke kennis, vaardigheden en ervaringsjaren met de doelgroep; – Het wonen, de vov-zorg, dagbesteding, specifieke behandeling en algemeen medische zorg inclusief de aanvullende zorgvormen (geneesmiddelen, hulpmiddelen, kleding, tandarts) worden integraal aangeboden en zijn onlosmakelijk met elkaar verbonden; – De zorg omvat tevens enige voor- en nazorg bij opname en ontslag van cliënten; – De zorg wordt geleverd in een expertisecentrum; – In het expertisecentrum is sprake van concentratie van mensen op één locatie (minimaal 80 plaatsen, 97-100% bezetting) zodat medewerkers ervaring en expertise onderhouden en ontwikkelen en het leefmilieu aansluit bij de doelgroep.

  • b. Gespecialiseerde zorg syndroom van Korsakov geleverd in REC

    Gespecialiseerde zorg syndroom van Korsakov geleverd in REC (EX004)

    Grondslag en doelgroep Mensen met het syndroom van Korsakov én een Wlz-indicatiebesluit. De cliënten zijn meestal krachtens het indicatiebesluit aangewezen op zorgprofiel vv5, vv7, ggz4 of ggz5. Daarbij is sprake van ernstige regieproblematiek en co-morbiditeit op neuropsychiatrisch en/of somatisch gebied. De doelgroep onderscheidt zich op de volgende punten van de doelgroepen zoals beschreven in het profiel behorende bij vv5, vv7, ggz4 of ggz5: – De cliënten hebben op grond van de chronische aandoening syndroom van Korsakov intensieve begeleiding en behandeling nodig in combinatie met zeer intensieve verzorging en verpleging in een beschermende woonomgeving; – De cliënten functioneren sociaal nauwelijks zelfstandig en zijn intensief begeleidingsbehoeftig, vanwege de combinatie van ernstige neuro-psychiatrische, cognitieve en intersociale stoornissen. Ook is er vaak sprake van comorbiditeit op het gebied van somatische aandoeningen zoals carcinomen, hart/vaat problemen en ernstige COPD; – Daarvoor hebben zij ten aanzien van hun sociale redzaamheid volledige en intensieve begeleiding nodig en is overname van taken is noodzakelijk. Er bestaat een sterke behoefte aan het bieden van dagstructurering. De begeleiding is zowel individueel als groepsgericht; – Er is een sterke beperking op uitvoerend functioneren (organisatie en planningsvermogen) in combinatie met een zeer beperkt inlevingsvermogen (sociale cognitie is zeer beperkt) waardoor zelfstandig sociaal contact gestoord verloopt, wat kan leiden tot agressiviteit in sociaal contact; – De cliënten hebben ten aanzien van de psychosociale/cognitieve functies continu hulp, toezicht, sturing en begeleiding nodig, omdat er sprake is van meerdere beperkingen tegelijk; – De cliënten hebben ten aanzien van ADL intensieve begeleiding nodig waarbij er vanuit de cliënt niet kan worden aangeven welke ADL ondersteuningsbehoefte, door een ernstige beperking van het zelfinzicht en zelfoverschatting in combinatie met fantastische confabulatie met amnesie. Door de veel voorkomende combinatie met ernstige lichamelijke aandoeningen kan ADL ook waar nodig geheel of gedeeltelijk overgenomen moeten worden; – De cliënten hebben ten aanzien van mobiliteit binnenshuis hulp en/of ondersteuning nodig. Ten aanzien van mobiliteit buitenshuis is overname van zorg nodig (er is een begeleider nodig). Dit door de sterk gestoorde oriëntatie en navigatie in plaats (en tijd); – Verpleging is nodig op het gebied van observatie, signalering en verzorging ten gevolge van de somatische en ook sociale en gedragsstoornissen. Hierop worden in afstemming met het multidisciplinaire team de noodzakelijke verpleegkundige interventies uitgevoerd. De cliënten vragen van de verpleging continu grote alertheid omdat het actief inroepen van hulp en het adequaat reageren op bijvoorbeeld pijnprikkels niet normaal verloopt. Ook is er bij deze cliënten sprake van verschillende vormen van intensieve gedragsproblematiek, waardoor in situaties continu hulp, toezicht of sturing nodig is. Het corrigeren en activeren van gedrag is moeilijk doordat cliënten niet of een zeer beperkt inzicht hebben in de eigen beperkingen en ziekte/aandoening. Cliënten hebben geen of weinig inzicht in hun eigen aandeel bij interactieproblemen Ze kunnen daardoor in een groep niet sociaal en onvoorspelbaar gedrag vertonen; – De aard van het begeleidingsdoel heeft meestal betrekking op stabilisatie, begeleiding bij geleidelijke achteruitgang. Opname in een REC wordt vastgesteld door leden van het multidisciplinaire gespecialiseerd kernteam. Hierbij zal de SO in het zorgdossier verklaren dat de specifieke cliëntkenmerken aansluiten bij de te leveren zorg.

    Prestatie en voorwaarden Het gaat om de levering van gespecialiseerde zorg. Hierbij is sprake van: – De vov inzet per week per cliënt is gemiddeld circa 27,1 direct en indirect cliëntgebonden uren; – De verdeling van het ingezette vov personeel is gemiddeld circa: ○ niveau 1: 5%; ○ niveau 2: 17%; ○ niveau 3: 58%; ○ niveau 4: 12%; ○ niveau 5: 4%; ○ overig personeel: 4%; – De inzet van behandelaren is per cliënt per week gemiddeld circa 2,7 direct en indirect cliëntgebonden uren; – De verdeling van het ingezette behandelpersoneel bedraagt gemiddeld circa: ○ paramedisch personeel: 64%; ○ gz-psycholoog: 19%; ○ specialist ouderengeneeskunde: 17%; – De overgrote meerderheid (exclusief leerlingen/instroom) van de zorgmedewerkers beschikt over doelgroep specifieke kennis, vaardigheden en ervaringsjaren met de doelgroep; – Het wonen, de vov-zorg, dagbesteding, specifieke behandeling en algemeen medische zorg inclusief de aanvullende zorgvormen (geneesmiddelen, hulpmiddelen, kleding, tandarts) worden integraal aangeboden en zijn onlosmakelijk met elkaar verbonden; – De zorg omvat tevens enige voor- en nazorg bij opname en ontslag van cliënten; – De zorg wordt geleverd in een expertisecentrum; – In het expertisecentrum is sprake van concentratie van mensen op één locatie (minimaal 40 plaatsen, 97-100% bezetting) zodat medewerkers ervaring en expertise onderhouden en ontwikkelen en het leefmilieu aansluit bij de doelgroep.

• 2. Huntington

  • a. Gespecialiseerde zorg Huntington geleverd in DEC

    Gespecialiseerde zorg Huntington geleverd in DEC (EX005)

    Grondslag en doelgroep Cliënten waarbij de ziekte van Huntington is gediagnosticeerd en die beschikken over een Wlz-indicatiebesluit. De diagnose ziekte van Huntington is vastgesteld door een neuroloog of op basis van een genetische diagnose door een klinisch geneticus. De cliënten zijn meestal krachtens het indicatiebesluit aangewezen op zorgprofiel VV Beschermd wonen met zeer intensieve zorg, vanwege specifieke aandoeningen, met de nadruk op verzorging/verpleging (vv8). Opname van een cliënt in een instelling die verblijf en behandeling biedt is aan de orde indien: – De klinische manifestatie van de ziekte de cliënt belemmert in zelfzorg, het zelfstandig organiseren van de dag of er is sprake van het ontwikkelen van andere gezondheidsrisico’s (op lichamelijke en psychiatrisch gebied); – De klinische manifestatie van de ziekte een gezonde gezinsdynamiek onderdrukt en de ondersteuning van het systeem ontoereikend is om cliënt te ondersteunen op het gebied van zelfzorg, dagbesteding, het voorkomen van andere gezondheidsrisico's of het voorkomen van een verstoorde gezinsdynamiek (ontwikkeling kind); – Opname is aan de orde als thuisbehandeling, begeleiding en/of zorg niet meer mogelijk is door een achteruitgang die door mantelzorgers niet opgevangen kan worden (ook uitputting van mantelzorgers of uitval van de mantelzorger kan de reden zijn). Ook kan de ziekte plots verergeren waardoor thuis de behandeling, begeleiding en zorg niet meer lukt. Dit kan bijvoorbeeld een val zijn met ernstig letsel of een psychose of depressie. Voor dergelijke problematiek kan behandeling nodig zijn om weer tot een vorm van herstel te komen. Vaak levert de patiënt zoveel functies in door de plotseling verandering dat terugkeer naar huis zeer moeizaam is. Opname in een DEC wordt vastgesteld door leden van het multidisciplinaire gespecialiseerd kernteam Huntington. Een cliënt, waarbij een noodzaak is tot afzondering vanwege verbale en handelende agressie kan bijna altijd behandeld, begeleid en verzorgd worden in een DEC, maar niet (exclusiecriteria): – indien 24-uurs afzondering noodzakelijk is om een veilige woon- en werkomgeving te creëren, dan wel een continue 2-op-1 begeleiding in verband met ernstige gedragsproblematiek en/of psychiatrische problematiek; of – indien ernstige verslavingsproblematiek waarbij niet de ziekte van Huntington, maar de verslaving en de daaruit voortvloeiende problematiek op de voorgrond staat.

    Prestatie en voorwaarden Het gaat om de levering van gespecialiseerde intensieve zorg en behandeling en het bieden van de last resort functie. Hierbij is sprake van: – De vov inzet per week per cliënt is gemiddeld circa 33,5 direct en indirect cliëntgebonden uren; – De verdeling van het ingezette vov personeel is gemiddeld circa: ○ niveau 1: 0%; ○ niveau 2: 18%; ○ niveau 3: 43%; ○ niveau 4: 34%; ○ niveau 5 en 6: 5%; – De gemiddelde inzet van behandelaren is per week per cliënt circa 5 direct en indirect cliëntgebonden uren; – De verdeling van het ingezette behandelpersoneel bedraagt gemiddeld circa: ○ paramedisch personeel: 52%; ○ specialist ouderengeneeskunde: 29%; ○ gz-psycholoog: 14%; ○ overig personeel 5%; – De last resort functie brengt met zich mee dat voor de cliënten waarbij geen doorverwijzing mogelijk is er meer aandacht is voor de gedragscomponent en de personele inzet enigszins hoger is; – De aanbieder werkt intensief (meer dan REC) samen met het kenniscentrum, hbo en academische organisaties op het vlak van onderwijs, onderzoek en kennis delen; – De overgrote meerderheid (exclusief leerlingen/instroom) van de zorgmedewerkers beschikt over doelgroep specifieke kennis, vaardigheden en ervaringsjaren met de doelgroep; – Het wonen, de vov-zorg, dagbesteding, specifieke behandeling en algemeen medische zorg inclusief de aanvullende zorgvormen (geneesmiddelen, hulpmiddelen, kleding, tandarts) worden integraal aangeboden en zijn onlosmakelijk met elkaar verbonden; – De zorg omvat tevens enige voor- en nazorg bij opname en ontslag van cliënten. – De last resort functie brengt met zich mee dat voor de cliënten waarbij geen doorverwijzing mogelijk is er meer aandacht is voor de gedragscomponent en de personele inzet enigszins hoger is; – De aanbieder werkt intensief (meer dan REC) samen met het kenniscentrum, hbo en academische organisaties op het vlak van onderwijs, onderzoek en kennis delen; – De zorg wordt geleverd in een expertisecentrum; – In het expertisecentrum is sprake van concentratie van cliënten op één locatie (minimaal 40 plaatsen, bezetting 97-100%) zodat medewerkers ervaring en expertise onderhouden en ontwikkelen en het leefmilieu aansluit bij de doelgroep.

  • b. Gespecialiseerde zorg Huntington geleverd in REC

    Gespecialiseerde zorg Huntington geleverd in REC (EX006)

    Grondslag en doelgroep Cliënten waarbij de ziekte van Huntington is gediagnosticeerd en beschikken over een Wlz-indicatiebesluit. De diagnose ziekte van Huntington is vastgesteld door een neuroloog of op basis van een genetische diagnose door een klinisch geneticus. De cliënten zijn meestal krachtens het indicatiebesluit aangewezen op zorgprofiel VV Beschermd wonen met zeer intensieve zorg, vanwege specifieke aandoeningen, met de nadruk op verzorging/verpleging (vv8). Opname van een cliënt in een instelling die verblijf en behandeling biedt is aan de orde indien: – De klinische manifestatie van de ziekte de cliënt belemmert in zelfzorg, het zelfstandig organiseren van de dag of er is sprake van het ontwikkelen van andere gezondheidsrisico’s (op lichamelijke en psychiatrisch gebied); – De klinische manifestatie van de ziekte een gezonde gezinsdynamiek onderdrukt en de ondersteuning van het systeem ontoereikend is om cliënt te ondersteunen op het gebied van zelfzorg, dagbesteding, het voorkomen van andere gezondheidsrisico's of het voorkomen van een verstoorde gezinsdynamiek (ontwikkeling kind); – Opname is aan de orde als thuisbehandeling, begeleiding en/of zorg niet meer mogelijk is door een achteruitgang die door mantelzorgers niet opgevangen kan worden (ook uitputting van mantelzorgers of uitval van de mantelzorger kan de reden zijn). Ook kan de ziekte plots verergeren waardoor thuis de behandeling, begeleiding en zorg niet meer lukt. Dit kan bijvoorbeeld een val zijn met ernstig letsel of een psychose of depressie. Voor dergelijke problematiek kan behandeling nodig zijn om weer tot een vorm van herstel te komen. Vaak levert de cliënt zoveel functies in door de plotselinge verandering dat terugkeer naar huis zeer moeizaam is. Opname in een REC wordt vastgesteld door leden van het multidisciplinaire gespecialiseerd kernteam Huntington. Een cliënt, waarbij een noodzaak is tot afzondering vanwege verbale en handelende agressie kan bijna altijd behandeld, begeleid en verzorgd worden in een REC, maar niet (exclusiecriteria): – indien 24-uurs afzondering noodzakelijk is om een veilige woon- en werkomgeving te creëren, dan wel een continue 2-op-1 begeleiding in verband met ernstige gedragsproblematiek en/of psychiatrische problematiek; of – indien ernstige verslavingsproblematiek waarbij niet de ziekte van Huntington, maar de verslaving en de daaruit voortvloeiende problematiek op de voorgrond staat.

    Prestatie en voorwaarden Het gaat om de levering van gespecialiseerde intensieve zorg en behandeling. Hierbij is sprake van: – De vov inzet per week per cliënt is gemiddeld circa 33,5 direct en indirect cliëntgebonden uren; – De verdeling van het ingezette vov personeel is gemiddeld circa: ○ niveau 2: 18%; ○ niveau 3: 43%; ○ niveau 4: 34%; ○ niveau 5 en 6: 5%; – De inzet van behandelaren is per cliënt per week gemiddeld circa 5 direct en indirect cliëntgebonden uren; – De verdeling van het ingezette behandelpersoneel bedraagt gemiddeld circa: ○ specialist ouderengeneeskunde: 29%; ○ gz-psycholoog: 14%; ○ paramedisch personeel: 52%; ○ overig personeel: 5%; – Het zorgpersoneel beschikt over specifieke deskundigheid in de beschreven doelgroep; – De overgrote meerderheid (exclusief leerlingen/instroom) van de zorgmedewerkers beschikt over doelgroepspecifieke kennis, vaardigheden en ervaringsjaren met de doelgroep; – Het wonen, de vov-zorg, dagbesteding, specifieke behandeling en algemeen medische zorg inclusief de aanvullende zorgvormen (geneesmiddelen, hulpmiddelen, kleding, tandarts) worden integraal aangeboden en zijn onlosmakelijk met elkaar verbonden; – De zorg omvat tevens enige voor- en nazorg bij opname en ontslag van cliënten; – Werkt samen met het kenniscentrum, hbo en academische organisaties op het vlak van onderwijs, onderzoek en kennis delen; – De zorg wordt geleverd in een expertisecentrum; – In het expertisecentrum is sprake van concentratie van cliënten op één locatie (minimaal 10 plaatsen, bezetting 97-100%) zodat medewerkers ervaring en expertise onderhouden en ontwikkelen en het leefmilieu aansluit bij de doelgroep.

• 3. LBS

  • a. Gespecialiseerde zorg LBS geleverd in DEC

    Gespecialiseerde zorg LBS geleverd in DEC (EX007)

    Grondslag en doelgroep Cliënten met een langdurige bewustzijnsstoornis en een Wlz-indicatiebesluit. De cliënten zijn meestal krachtens het indicatiebesluit aangewezen op zorgprofiel VV Beschermd wonen met zeer intensieve zorg, vanwege specifieke aandoeningen, met de nadruk op verzorging/verpleging (vv8). LBS is onder te verdelen in twee diagnostische entiteiten: 1. Niet-responsief Waaksyndroom (NWS); 2. Minimaal bewuste toestand (ook in de Nederlandstalige literatuur doorgaans afgekort als MCS, Minimally Conscious State). Ad 1: Cliënten in NWS openen spontaan hun ogen en ademen zelfstandig. Ze bewegen, maken soms geluid en zijn wel wakker maar niet bewust (‘awake but not aware’). Hun gedrag is echter puur reflexmatig: strekreacties op harde geluiden, grijpreflexen, smakken en knarsetanden, en een starende blik. De diagnostische criteria van NWS zijn als volgt (Multisociety Task Force on PVS, 1994): – Aanwezigheid van gedragsmatig slaap-waakritme; – Geen tekenen van zelfbewustzijn of besef van de omgeving; – Uitsluitend reflexmatige reacties op stimuli; – Geen tekenen van interactie met de omgeving of taalbegrip; – (Deels) intacte autonome functies: – Incontinentie voor urine en faeces. Ad 2: Bij cliënten in MCS wordt gedrag gezien dat onderscheiden kan worden van reflexen. In deze toestand zijn er minimale, maar duidelijke tekenen van zelfbewustzijn en/of bewustzijn van de omgeving aanwezig, zoals het met de ogen volgen van een visuele stimulus, lokaliseren van een pijnprikkel, en soms zelfs bewijs van taalbegrip. Volgens de internationaal geldende diagnostische criteria is er sprake van MCS als er sprake is van één of meer van de volgende criteria (Giacino et al 2002): – Het opvolgen van simpele opdrachten; – Reacties met ja of nee op vragen, in vorm van gebaren of woorden (ongeacht hun nauwkeurigheid); – Verstaanbare verbale expressie; – Doelgericht gedrag, zoals het tonen van emoties, vocaliseren; reiken naar voorwerpen passend bij de vorm en afstand van het object en het volgen en fixeren met de ogen. NWS en MCS dienen te worden vastgesteld met behulp van een specifieke gedragsobservatieschaal, de Coma Recovery Scale-revised (CRS-R). Langdurige intensieve neurorevalidatie (LIN) wordt geboden aan mensen die na vroege intensieve neurorevalidatie (VIN, aangeboden door een revalidatiecentrum) nog niet bij bewustzijn zijn.

    Prestatie en voorwaarden Het gaat om de levering van intensieve behandeling en langdurige intensieve neurorevalidatie. Hierbij is sprake van: – De gemiddelde vov inzet per week per cliënt is circa 63 direct en indirect cliëntgebonden uren; – De verdeling van het ingezette vov personeel is gemiddeld: ○ niveau 1: 0% ○ niveau 2: 9%, ○ niveau 3: 31% ○ niveau 4: 55% ○ niveau 5: 5%; – De inzet van behandelaren is per week per cliënt gemiddeld circa 22,4 direct en indirect cliëntgebonden uren; – De verdeling van het ingezette behandelpersoneel bedraagt gemiddeld circa: ○ fysiotherapeut: 19%; ○ ergotherapeut: 18%; ○ logopedist: 18%; ○ specialist ouderengeneeskunde: 14%; ○ muziektherapeut: 7%; ○ welzijnswerkers: 7%; ○ overige behandelaren: 17%; – Voorzien is in de inzet van een mobiel expertteam LBS, bijvoorbeeld ten behoeve van de poortwachtersfunctie en bij medisch ethische vraagstukken; – Specifieke voorzieningen zoals bijvoorbeeld oogbesturingscomputers, innowalk, totosysteem, myrosysteem zijn aanwezig; – De prestatie langdurige intensieve neurorevalidatie duurt tot maximaal 2 jaar na het ontstaan van het hersenletsel, zolang een cliënt zich blijft herstellen; – De overgrote meerderheid (exclusief leerlingen/instroom) van de zorgmedewerkers beschikt over doelgroep specifieke kennis, vaardigheden en ervaringsjaren met de doelgroep; – Het wonen, de vov-zorg, dagbesteding, specifieke behandeling en algemeen medische zorg inclusief de aanvullende zorgvormen (geneesmiddelen, hulpmiddelen, kleding, tandarts) worden integraal aangeboden en zijn onlosmakelijk met elkaar verbonden; – De zorg omvat tevens enige voor- en nazorg bij opname en ontslag van cliënten; – De zorg wordt geleverd in een expertisecentrum; – In het expertisecentrum is sprake van concentratie van mensen op één locatie (minimaal 4 plaatsen, 85% bezetting) zodat medewerkers ervaring en expertise onderhouden en ontwikkelen en het leefmilieu aansluit bij de doelgroep.

  • b. Gespecialiseerde zorg LBS geleverd in REC

    Gespecialiseerde zorg LBS geleverd in REC (EX008)

    Grondslag en doelgroep Mensen met een langdurige bewustzijnsstoornis en een Wlz-indicatiebesluit. LBS is onder te verdelen in twee diagnostische entiteiten: 1. Niet-responsief Waaksyndroom (NWS) 2. Minimaal bewuste toestand (ook in de Nederlandstalige literatuur doorgaans afgekort als MCS, Minimally Conscious State). Ad 1: Cliënten in NWS openen spontaan hun ogen en ademen zelfstandig. Ze bewegen, maken soms geluid en zijn wel wakker maar niet bewust (‘awake but not aware’). Hun gedrag is echter puur reflexmatig: strekreacties op harde geluiden, grijpreflexen, smakken en knarsetanden, en een starende blik. De diagnostische criteria van NWS zijn als volgt (Multisociety Task Force on PVS, 1994): – Aanwezigheid van gedragsmatig slaap-waakritme; – Geen tekenen van zelfbewustzijn of besef van de omgeving; – Uitsluitend reflexmatige reacties op stimuli; – Geen tekenen van interactie met de omgeving of taalbegrip; – (Deels) intacte autonome functies; – Incontinentie voor urine en faeces. Ad 2: Bij cliënten in MCS wordt gedrag gezien dat onderscheiden kan worden van reflexen. In deze toestand zijn er minimale, maar duidelijke tekenen van zelfbewustzijn en/of bewustzijn van de omgeving aanwezig, zoals het met de ogen volgen van een visuele stimulus, lokaliseren van een pijnprikkel, en soms zelfs bewijs van taalbegrip. Volgens de internationaal geldende diagnostische criteria is er sprake van MCS als er sprake is van één of meer van de volgende criteria (Giacino et al 2002): – Het opvolgen van simpele opdrachten; – Reacties met ja of nee op vragen, in vorm van gebaren of woorden (ongeacht hun nauwkeurigheid); – Verstaanbare verbale expressie; – Doelgericht gedrag, zoals het tonen van emoties, vocaliseren; reiken naar voorwerpen passend bij de vorm en afstand van het object en het volgen en fixeren met de ogen. NWS en MCS dienen te worden vastgesteld met behulp van een specifieke gedragsobservatieschaal, de Coma Recovery Scale-revised (CRS-R). Doorgaans betreft het cliënten waarbij eerst een Vroeg Intensief Neurorevalidatietraject (VIN) en Langdurig Intensief Neurorevalidatie (LIN) traject heeft plaatsgevonden. De cliënten zijn meestal krachtens het indicatiebesluit aangewezen op zorgprofiel VV Beschermd wonen met zeer intensieve zorg, vanwege specifieke aandoeningen, met de nadruk op verzorging/verpleging (vv8) of Wonen met zeer intensieve begeleiding en zeer intensieve verzorging (lg7).

    Prestatie en voorwaarden Het gaat om de levering van gespecialiseerde zorg en behandeling. Hierbij is sprake van: – De vov inzet per week per cliënt is gemiddeld circa 63 direct en indirect cliëntgebonden uren; – De verdeling van het ingezette vov personeel is gemiddeld circa: ○ niveau 1: 0% ○ niveau 2: 9%, ○ niveau 3: 31%, ○ niveau 4: 55%, ○ niveau 5: 5%; – De inzet van behandelaren is per week per cliënt gemiddeld circa 5,6 direct en indirect cliëntgebonden uren; – De verdeling van het ingezette behandelpersoneel bedraagt gemiddeld circa: ○ fysiotherapeut: 19%; ○ ergotherapeut: 18%; ○ logopedist: 18%; ○ specialist ouderengeneeskunde: 14%; ○ muziektherapeut: 7%; ○ welzijnswerker: 7%; ○ overige behandelaren: 17%; – Voorzien is in de inzet van een mobiel expertteam LBS bijvoorbeeld t.b.v. bijvoorbeeld de poortwachtersfunctie en bij medisch ethische vraagstukken; – De overgrote meerderheid (exclusief leerlingen/instroom) van de zorgmedewerkers beschikt over doelgroep specifieke kennis, vaardigheden en ervaringsjaren met de doelgroep; – Het wonen, de vov-zorg, dagbesteding, specifieke behandeling en algemeen medische zorg inclusief de aanvullende zorgvormen (geneesmiddelen, hulpmiddelen, kleding, tandarts) worden integraal aangeboden en zijn onlosmakelijk met elkaar verbonden; – De zorg omvat tevens enige voor- en nazorg bij opname en ontslag van cliënten; – De zorg wordt geleverd in een expertisecentrum; – In het expertisecentrum is sprake van concentratie van mensen op één locatie (minimaal 2 plaatsen, 95% bezetting) zodat medewerkers ervaring en expertise onderhouden en ontwikkelen en het leefmilieu aansluit bij de doelgroep.

De prestaties gespecialiseerde zorg kunnen alleen in combinatie met de toeslagen genoemd in de Beleidsregel zorgzwaartepakketten en volledig pakket thuis Wlz of de Beleidsregel prestatiebeschrijving en tarief zzp-meerzorg Wlz worden gedeclareerd indien de toeslagen geen relatie hebben tot de aandoening van de doelgroep.

Gelijktijdig met de inwerkingtreding van deze beleidsregel wordt de Beleidsregel prestatiebeschrijving en tarief gespecialiseerde zorg Wlz 2023, met kenmerk BR/REG-23125a, ingetrokken.

Toepasselijkheid voorafgaande beleidsregel

De Beleidsregel prestatiebeschrijving en tarief gespecialiseerde zorg Wlz 2023, met kenmerk BR/REG-23125a, blijft van toepassing op besluiten en aangelegenheden die hun grondslag vinden in die beleidsregel en die betrekking hebben op de periode waarvoor die beleidsregel gold.

Inwerkingtreding/Bekendmaking

Deze beleidsregel treedt in werking met ingang van 1 januari 2024.

Ingevolge artikel 5, aanhef en onderdeel e, van de Bekendmakingswet, zal deze beleidsregel in de Staatscourant worden geplaatst.

De beleidsregel ligt ter inzage bij de NZa en is te raadplegen op www.nza.nl.

Citeertitel

Deze beleidsregel wordt aangehaald als: Beleidsregel prestatiebeschrijvingen en tarieven gespecialiseerde zorg Wlz 2024.