Controleprotocol nacalculatie-opgave 2023 Wlz-zorgaanbieders

1.1 Doelstelling

Zorgaanbieders die Wlz-zorg in natura leveren, moeten aan de NZa gegevens en inlichtingen verstrekken, waaronder een nacalculatie-opgave, zoals bedoeld in de Regeling declaratievoorschriften, administratievoorschriften en informatieverstrekking Wlz 2023. De zorgaanbieder draagt er zorg voor dat een accountant een uitspraak doet over de betrouwbaarheid en nauwkeurigheid van de aan de NZa verstrekte gegevens en inlichtingen.

Dit controleprotocol stelt eisen aan het door de accountant uit te voeren onderzoek naar het met de geldende beleidsregels en regelingen van de NZa in overeenstemming zijn van de (Geconsolideerde) Totaal financieel gerealiseerde productie en de (Geconsolideerde) Totaal financiële realisatie overige onderdelen 2023. De accountant hanteert het controleprotocol als kader voor zijn werkzaamheden. Daarnaast voert de accountant zijn controle uit in overeenstemming met het Nederlands recht, waaronder de Verordening gedrags- en beroepsregels accountants (VGBA), de geldende beroepsvoorschriften van de Nederlandse Beroepsorganisatie van Accountants (NBA), de Nadere Voorschriften Controle en Overige Standaarden (NV COS, bij verwijzingen aangeduid met ‘Standaard’). De controle van de nacalculatie-opgave 2023 is een controleopdracht van een specifiek element van een financieel overzicht (Standaard 805).

Het doel van dit controleprotocol is niet om de aanpak van de controleopdracht voor te schrijven. De accountant is zelfstandig verantwoordelijk voor het uitvoeren van voldoende werkzaamheden ter verkrijging van voldoende controle-informatie dat de in de nacalculatie-opgave opgenomen (Geconsolideerde) Totaal financieel gerealiseerde productie en de (Geconsolideerde) Totaal financiële realisatie overige onderdelen 2023, in alle van materieel belang zijnde aspecten in overeenstemming is met de geldende beleidsregels en regelingen van de NZa. De accountant betrekt bij zijn controle onder andere de risicoanalyse, de administratieve organisatie (AO) en de interne controle (IC) van de zorgaanbieder en bepaalt op grond hiervan zelfstandig de door hem uit te voeren controlewerkzaamheden.

1.2 Definities

• – accountant: de persoon, zoals bedoeld in artikel 393 lid 1 van Boek 2 afdeling 9 BW.

• – consolidatieoverzicht: het overzicht dat door de zorgaanbieder aan de nacalculatie-opgave 2023 moet worden toegevoegd als de op te geven financiële gegevens onderdeel uitmaken van een consolidatie en de zorgaanbieder bij de accountantscontrole in voornoemde opgave van die consolidatie wil uitgaan. Het betreft een overzicht waarin in ieder geval de volgende gegevens staan vermeld:

  • • NZa-nummers van de desbetreffende zorgaanbieders;

  • • de namen van de zorgaanbieders die bij deze NZa-nummers behoren;

  • • de namen van de zorgkantoren die bij deze NZa-nummers behoren;

  • • de namen van de Wlz-uitvoerders die bij deze NZa-nummers behoren;

  • • het bedrag per NZa-nummer voor totaal gerealiseerde productie over 2023, alsmede een geconsolideerd totaalbedrag;

  • • het bedrag per NZa-nummer voor de totaal financiële realisatie overige onderdelen over 2023, alsmede een geconsolideerd totaalbedrag;

  • • indien van toepassing: toelichting;

  • • ondertekening door de zorgaanbieder die de nacalculatie-opgave indient.

• – geconsolideerde jaarrekening: geconsolideerde jaarrekening, zoals bedoeld in artikel 7 Regeling openbare jaarverantwoording WMG.

• – nacalculatie-formulier: het formulier waarin de zorgaanbieder per NZa-nummer en het zorgkantoor/de Wlz-uitvoerder de totaal financieel gerealiseerde productie en de totaal financiële realisatie van de overige onderdelen kunnen invullen Dit formulier bestaat uit de volgende onderdelen:

  • • nacalculatie productieafspraken;

  • • overige kosten en opbrengsten;

  • • onder-/overproductie;

  • • vragenlijst ‘Vragen en overige opmerkingen’ met indien nodig een toelichting;

  • • vragenlijst Controleprotocol met indien nodig een toelichting;

  • • overzicht.

• – nacalculatie-opgave: de verstrekkingdoor de zorgaanbieder (per NZa-nummer) en/of het zorgkantoor/de Wlz-uitvoerder van gegevens en inlichtingen over de aanvaardbare kosten 2023. Deze opgave bestaat uit de volgende onderdelen:

  • • een door de zorgaanbieder en/of het zorgkantoor/de Wlz-uitvoerder ondertekend ondertekeningsdocument ‘Ondertekening Langdurige zorg nacalculatie 2023’;

  • • nacalculatie-formulier 2023;

  • • indien van toepassing: controleverklaring van de accountant;

  • • indien de controleverklaring betrekking heeft op een consolidatie waarvan de op te geven gegevens en inlichtingen onderdeel uitmaken: het consolidatieoverzicht.

• – ondertekeningsdocument: document dat door de zorgaanbieder en/of het zorgkantoor/de Wlz-uitvoerder aan de nacalculatie-opgave wordt toegevoegd waarin een al dan niet elektronische handtekening is opgenomen ter bevestiging van de volledigheid en juistheid van de nacalculatie-opgave.

• – Wlz: Wet langdurige zorg.

• – zorgaanbieder: de natuurlijke persoon of rechtspersoon die beroeps- of bedrijfsmatig zorg verleent, als bedoeld in artikel 1, onderdeel c, onder 1°, van de Wmg.

1.3 Procedures en termijnen

Procedures en termijnen zijn beschreven in de Regeling declaratievoorschriften, administratievoorschriften en informatieverstrekking Wlz 2023 en de Beleidsregel Bekostigingscyclus Wlz 2023. Die komen op het volgende neer.

De zorgaanbieder stelt de nacalculatie-opgave 2023 op, met gebruikmaking van het door de NZa voorgeschreven formulier (‘Formulier Langdurige zorg nacalculatie 2023’). Indien de beantwoording van de vragen in de ‘Vragenlijst Controleprotocol' en de ‘Vragen en overige opmerkingen’ in het formulier daartoe aanleiding geeft, moet de zorgaanbieder het antwoord op deze vragen nader toelichten.

Behoudens de uitzonderingen zoals genoemd in artikel 10 van de Regeling declaratievoorschriften, administratievoorschriften en informatievoorziening Wlz, dient een zorgaanbieder een controleverklaring van een accountant aan de nacalculatie-opgave toe te voegen. Zorgaanbieders kunnen ervoor kiezen om de nacalculatie-opgave te voorzien van een consolidatie-overzicht en daarmee een geconsolideerde controleverklaring aan te leveren. Dit overzicht wordt bij de individuele nacalculatie-opgave per NZa-nummer gevoegd en dient vanaf dat moment als controle-object (zie ook paragraaf 2.1).

Voor zover bij de nacalculatie-opgave een controleverklaring van een accountant moet worden gevoegd, kan een zorgaanbieder ervoor kiezen om de nacalculatie-opgave te voorzien van een consolidatie-overzicht. In dat geval geldt niet het ondertekeningsdocument van de zorgaanbieder als object van accountantsonderzoek, maar het consolidatie-overzicht.

Ten behoeve van de controleverklaring van de accountant, kan een zorgaanbieder op twee manieren consolideren en dat tot uitdrukking brengen in het consolidatie-overzicht:

• a. consolideren per Wlz-uitvoerder van de financiële gegevens van meerdere NZa-nummers tezamen;

• b. consolideren van de financiële gegevens van alle NZa-nummers tezamen die in de jaarrekening van de zorgaanbieder zijn verwerkt, dan wel zijn verwerkt in een andere (geconsolideerde) jaarrekening waarvan de financiële gegevens van de zorgaanbieder deel uitmaken. Bij de bepaling welke NZa-nummers al dan niet geconsolideerd worden, hanteert de zorgaanbieder als basis de (geconsolideerde) jaarrekening, waarin de financiële gegevens uit de nacalculatie-opgaven in het resultaat zijn verwerkt. Voorwaarde hierbij is dat deze (geconsolideerde) jaarrekening is of wordt voorzien van een controleverklaring. Dit kan betekenen dat bij een zorgaanbieder verschillende scenario’s mogelijk zijn met betrekking tot consolidatie. Dit is afhankelijk van de aanwezigheid van controleverklaringen bij onderdelen van dezelfde zorgaanbieder en het feit of sprake is van meerdere Wlz-uitvoerders.

Of en tot welk niveau ten behoeve van de controleverklaring wordt geconsolideerd, is aan de zorgaanbieder en zijn accountant.

Voor beide opties geldt dat als de zorgaanbieder voor consolideren kiest, al haar NZa-nummers moeten worden geconsolideerd. Het is niet mogelijk om één of meerdere NZa-nummers niet op te nemen in het consolidatie-overzicht.

Voorbeelden van consolidatie zijn uitgewerkt in de toelichting op artikel 10 van de Regeling declaratievoorschriften, administratievoorschriften en informatieverstrekking Wlz 2023. Het is mogelijk dat de consolidatie plaatsvindt op het niveau van een entiteit die geen zorgaanbieder is. In dat geval dient bij ‘naam zorgaanbieder’ in de kop van het consolidatie-overzicht de naam van die entiteit te worden ingevuld.

Door het ondertekeningsdocument ‘Ondertekening Langdurige zorg nacalculatie 2023’ van een handtekening te voorzien, verklaart de persoon die bevoegd is te tekenen namens de zorgaanbieder dat hij/zij de nacalculatie-opgave 2023 naar waarheid en in overeenstemming met de voor het jaar 2023 geldende beleidsregels en regelingen van de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) heeft ingevuld. In paragraaf 3.3 (tabel 1) van dit controleprotocol is een overzicht opgenomen van de NZa-regelgeving 2023.

Vóór 1 juni 2024 moet door de zorgaanbieder en het zorgkantoor/de Wlz-uitvoerder de ingevulde nacalculatie-opgave 2023 via het aanvragenportaal van de NZa worden ingediend.

De zorgaanbieder geeft een accountant opdracht tot uitvoeren van een accountantsonderzoek of de in de nacalculatie-opgave opgenomen (Geconsolideerde) Totaal financieel gerealiseerde productie en de (Geconsolideerde) Totaal financiële realisatie overige onderdelen 2023, in alle van materieel belang zijnde aspecten in overeenstemming zijn met de geldende beleidsregels en regelingen van de NZa. De accountant controleert de nacalculatie-opgave over 2023 met inachtneming van de bepalingen in dit controleprotocol.

De accountant geeft de uitkomst van zijn controle van de nacalculatie-opgave over 2023 weer in een controleverklaring bij de nacalculatie-opgave 2023. De accountant verklaart in deze controleverklaring dat:

• – het in de door de zorgaanbieder ondertekende ondertekeningsdocument ‘Ondertekening Langdurige zorg nacalculatie 2023’ of consolidatieoverzicht van de zorgaanbieder opgenomen bedragen (Geconsolideerde) Totaal financieel gerealiseerde productie 2023 en (Geconsolideerde) Totaal financiële realisatie overige onderdelen 2023, als onderdeel van de nacalculatie-opgave 2023, in overeenstemming zijn met de NZa-regelgeving 2023 zoals deze in paragraaf 3.3 (tabel 1) van dit controleprotocol staat vermeld en indien van toepassing.

• – de andere informatie verenigbaar is met het ondertekeningsdocument ‘Ondertekening Langdurige zorg nacalculatie 2023’ van de zorgaanbieder en ook verenigbaar is met de kennis verkregen tijdens de controle van de nacalculatie-opgave 2023.

Voor de tekst van de controleverklaring bij de nacalculatie-opgave maakt de accountant gebruik van de voorbeeldtekst die in de bijlage van dit controleprotocol is opgenomen. Indien de bevindingen uit de controle daartoe aanleiding geven, wordt de tekst van de controleverklaring aangepast overeenkomstig de Nadere Voorschriften Controle- en Overige Standaarden (NV COS, bij verwijzingen aangeduid met ‘Standaard’).

Als de zorgaanbieder op basis van artikel 10 van de Regeling declaratievoorschriften, administratievoorschriften en informatieverstrekking Wlz 2023 aan de NZa een controleverklaring moet verstrekken, moet de gehele nacalculatie-opgave 2023 worden gewaarmerkt door de accountant als bedoeld in artikel 393 van Boek 2 van het Burgerlijk Wetboek. Met waarmerking geeft de accountant aan dat de betreffende pagina onderdeel is van de nacalculatie-opgave van de zorgaanbieder waar de controleverklaring onderdeel van is. Waarmerking door de accountant vindt plaats door een stempel van het controlerend accountantskantoor, uitsluitend ter identificatie, of een gekwalificeerde elektronische handtekening volgens EU Verordening 910/2014.

2.1 Object van onderzoek

Het object van onderzoek voor de accountant bestaat uit het ondertekeningsdocument ‘Ondertekening Langdurige zorg nacalculatie 2023’ van de zorgaanbieder. In dit document is mogelijk sprake van de volgende correcties:

• – Correctie zorgkantoor op realisatie productieafspraak algemeen;

• – Correctie zorgkantoor op restant overproductie.

Deze correcties zijn geen onderdeel van de controle. De nacalculatie-opgave bestaat uit meerdere documenten, die te classificeren zijn als ‘Andere informatie’. Zie hiervoor paragraaf 2.8.

Het ondertekeningsdocument van het zorgkantoor/Wlz-uitvoerder is geen onderdeel van de controle door de accountant, zoals hieronder beschreven.

2.1.1 Consolidatie

Indien sprake is van een nacalculatie-opgave waar een consolidatie-overzicht is bijgevoegd, geldt het consolidatie-overzicht als object van onderzoek. De onderliggende ondertekeningsdocumenten en nacalculatie-formulieren gelden daarbij als ‘andere informatie’. Waar in het vervolg van dit controleprotocol gesproken wordt over het ondertekeningsdocument van de zorgaanbieder, dient, in het geval van consolidatie, consolidatie-overzicht gelezen te worden. De mogelijkheid tot consolidatie ontslaat zorgaanbieders niet van de verplichting om per NZa-nummer een nacalculatie-opgave (waaronder ook een ondertekeningsdocument) in te dienen.

2.2 Algemeen

Voor het onderzoek naar de betrouwbaarheid en nauwkeurigheid van het ondertekeningsdocument 2023 kiest de accountant een zodanige controleaanpak dat een redelijke mate van zekerheid wordt verkregen dat de in het ondertekeningsdocument (en indien van toepassing: consolidatie-overzicht) 2023 opgenomen bedragen (Geconsolideerde) Totaal financieel gerealiseerde productie 2023 en (Geconsolideerde) Totaal financiële realisatie overige onderdelen 2023 in overeenstemming zijn met de geldende beleidsregels en regelingen van de NZa.

Het wordt aan de accountant overgelaten op welke wijze hij zijn controleaanpak op dit punt inricht, hoe hij zijn controlewerkzaamheden uitvoert en hoe hij op grond daarvan voldoende controle-informatie verkrijgt. In dit verband wordt uitdrukkelijk verwezen naar hetgeen hierover vermeld is in paragraaf 1.1 van dit controleprotocol. Het doel is niet om aan te geven welke werkzaamheden de accountant minimaal dient uit te voeren, dit wordt overgelaten aan zijn professionele oordeelsvorming.

2.3 Beleidskader

Het beleidskader voor de controle van de productie en overige onderdelen 2023 wordt gevormd door de in tabel 1 genoemde NZa-beleidsregels en NZa-regelingen.

De in tabel 1 genoemde beleidsregels en regelingen vormen het beleidskader voor de controle door de accountant, echter uitsluitend indien en voorzover deze regels de grondslag vormen voor de in de paragraaf 2.4 vermelde toetsingscriteria. Van de accountant wordt derhalve niet verwacht dat hij het ondertekeningsdocument 2023 toetst aan alle in tabel 1 genoemde beleidsregels en regelingen.

De in de tabel genoemde nummers betreffen de op het moment van vaststellen van het controleprotocol geldende versie van de betreffende beleidsregel voor 2023. Het is mogelijk dat van de genoemde beleidsregels aangepaste versies worden gepubliceerd. Deze zijn gemarkeerd met een letter (bijvoorbeeld a, b of c). Het is de verantwoordelijkheid van de accountant om vast te stellen dat hij bij zijn controle de laatste versie van de betreffende beleidsregel heeft gehanteerd.

Bron: NZa

2.4 Toetsingscriteria

Om de betrouwbaarheid en nauwkeurigheid van het ondertekeningsdocument vast te stellen, gelden de volgende toetsingscriteria voor de accountant per onderdeel in het ondertekeningsdocument.

2.4.1 Totaal financieel gerealiseerde productie over 2023

Voor de totaal financieel geraliseerde productie over 2023 gelden de volgende toetsingscriteria:

• – de gedeclareerde zorg2 volgens de nacalculatie-opgave 2023 is feitelijk geleverd aan de cliënt (zie paragraaf 2.5);

• – de cliënt beschikt over een geldig indicatiebesluit;

• – de gedeclareerde zorg is binnen het indicatiebesluit geleverd (geldt voor modulaire zorg);

• – het gedeclareerde tarief komt overeen met het tussen partijen contractueel overeengekomen tarief, en is niet hoger dan het door de NZa vastgestelde tarief.

2.4.2 Zorg in onderwijstijd

Zorg in onderwijstijd is deels onderdeel van de totaal financieel gerealiseerde productie over 2023, waarbij bovenstaande toetsingscriteria in 2.4.1 eveneens van toepassing zijn. Voor de budgetgarantie geldt dat dit het verschil is tussen de daadwerkelijk gerealiseerde productie ‘Zorg in onderwijstijd’ en de afspraak tussen de zorgaanbieder en het zorgkantoor. De zorgaanbieder vult de gerealiseerde productie ‘Zorg in onderwijstijd’, waarna een rekenregel de budgetgarantie vaststelt. Deze budgetgarantie kan niet gewijzigd worden door de zorgaanbieder.

2.4.3 Totaal financiële realisatie overige onderdelen 2023

De overige onderdelen bestaan uit de Vergoeding van inrichtingskosten bij gedwongen verhuizing, Vergoeding extreme kosten van zorggebonden materiaal en geneesmiddelen, Vergoeding BRMO-uitbraak en de Vergoeding innovatie voor kleinschalige experimenten.

Van de accountant wordt verwacht dat hij vaststelt dat de in de nacalculatie-opgave 2023 opgenomen bedragen voor deze onderdelen overeenkomstig de voor het jaar 2023 geldende NZa-beleidsregels en regelingen zijn bepaald. Hierbij gaat het om de volgende NZa-beleidsregels:

• • Beleidsregel overige kosten Wlz;

• • Beleidsregel BRMO-uitbraak.

• • Beleidsregel innovatie voor kleinschalige experimenten.

2.4.4 Onderaanneming

De accountant controleert specifiek of de in het ondertekeningsdocument opgenomen productie over 2023 van de zorgaanbieder, in die situaties waarin sprake is van onderaanneming of uitbesteding, slechts betrekking heeft op productie waarbij de zorgaanbieder hoofdaannemer is en als zodanig is afgesproken met het zorgkantoor/de Wlz-uitvoerder.

2.5 Feitelijke levering

2.5.1 Controles door de accountant

De accountant maakt bij zijn onderzoek voor zover mogelijk gebruik van de werkzaamheden van de zorgaanbieder op basis van artikel 9 lid 4 onder e van de Regeling declaratievoorschriften, administratievoorschriften en informatieverstrekking Wlz 2023.

Inzake de feitelijke levering van gedeclareerde zorg moet de accountant vaststellen dat sprake is van zodanige interne waarborging binnen de organisatie van de zorgaanbieder, dat deze een redelijke mate van zekerheid biedt dat de zorg is geleverd en past binnen de indicatiestelling en binnen de kaders die zijn uitgewerkt in paragraaf 2.5.2.

De zorginhoudelijke toetsing van de uitgevoerde zorgactiviteiten valt buiten de scope van de controle. Dit zou problemen met de privacywetgeving kunnen opleveren, bovendien bezit de accountant geen zorginhoudelijke kennis. De accountant richt zich primair op de administratieve organisatie en interne beheersing rondom zorgregistratie en -declaratie. Het uitgangspunt van de controle door de accountant is derhalve niet een controle op dossier- of cliëntniveau.

Van de accountant wordt echter wel verwacht dat hij tijdens zijn controle verkregen informatie op dossier- of cliëntniveau betrekt bij zijn oordeelsvorming, voor zover dit van hem geen nadere zorginhoudelijke beoordeling vraagt.

2.5.2 Uitwerking controle op feitelijke levering

2.5.2.1 Modulaire zorg (mpt)

Voor wat betreft de feitelijke levering van gedeclareerde zorg in het kader van modulaire zorg richt de accountant zich op opzet, bestaan en, indien de accountant dit eventueel wenselijk acht, werking van de AO/IC rondom zorgplanning, -registratie en -declaratie bij de zorgaanbieder. Dit kan bijvoorbeeld door middel van een onderzoek van de planning en urenregistratie.

Zorgplan/zorgplanning is realisatie

Steeds meer zorgaanbieders passen bij modulaire zorg een vorm van registratie toe waarbij het uitgangspunt is dat de planning de basis is voor de werkelijk geleverde en gedeclareerde modulaire zorg. Daarbij wordt het zorgplan in het algemeen uitgewerkt in een ‘arrangement’, waarbij een vorm van kwantificering plaatsvindt naar aard en hoeveelheid te leveren zorg, de periode en de frequentie. Voorwaarde voor de declaratie van modulaire zorg volgens dit principe is dat in het zorgplan en/of de zorgplanning vermeld staat welke zorg door een zorgaanbieder wanneer geleverd wordt aan de cliënt.

In het geval de zorgaanbieder een vorm van registratie toepast waarbij dit gebaseerd is op het principe ‘zorgplan/zorgplanning is realisatie’ geldt het volgende. De accountant stelt vast dat de zorgaanbieder zijn administratieve organisatie volgens dit principe heeft ingericht, met bijbehorende interne beheersingsmaatregelen die erop gericht zijn vast te stellen dat de modulaire zorg wordt geleverd en past binnen het indicatiebesluit van de cliënt. De accountant houdt tijdens zijn controle rekening met eventueel vastgestelde aanwijzingen dat de zorg mogelijk niet geleverd is of niet volgens indicatie geleverd is. Hoe de accountant dit verder vormgeeft wordt overgelaten aan zijn professionele oordeelsvorming.

Indien aan bovengenoemde voorwaarden niet voldaan is, zal de accountant dit in zijn oordeelsvorming in de controleverklaring bij de nacalculatie-opgave meenemen.

2.5.2.2 Zorg met verblijf (zzp) en volledig pakket thuis (vpt)

Bij de feitelijke levering van gedeclareerde zorg met verblijf en volledig pakket thuis richt de accountant zich primair op opzet, bestaan en, indien de accountant dit eventueel wenselijk acht, werking van de zorg- en aanwezigheidsregistratie bij de zorgaanbieder. Hij stelt vast dat de gedeclareerde zorg in overeenstemming is met de indicatie en dat de gedeclareerde aantallen in overeenstemming zijn met de zorg- en aanwezigheidsregistratie, inclusief declarabele afwezigheid. Om te bepalen of dit voldoende is om voor zijn controle op te kunnen steunen, beoordeelt de accountant welke interne beheersingsmaatregelen de zorgaanbieder terzake heeft ingericht.

Ook houdt de accountant rekening met tijdens zijn controle eventueel vastgestelde aanwijzingen dat de zorg mogelijk niet geleverd is. Hoe de accountant dit verder vormgeeft, wordt overgelaten aan zijn professionele oordeelsvorming.3

Ook kan de accountant bijvoorbeeld gebruik maken van een klachtenregistratie of interne managementrapportages voor aanwijzingen dat de zorg niet is geleverd.

2.5.2.3 Aanvullende controles door accountant

In het geval dat de accountant tijdens zijn controle van de modulaire zorg en/of intramurale zorg aanwijzingen krijgt (bijvoorbeeld naar aanleiding van de beoordeling van de managementrapportages van de zorgaanbieder, de klachtenregistratie, of de door het zorgkantoor/de Wlz-uitvoerder bij de zorgaanbieder verrichte materiële controles) dat de zorg mogelijk niet is geleverd, zal de accountant aanvullende controles moeten uitvoeren.

Bij de uitvoering van de controle of de gedeclareerde zorg feitelijk aan de cliënt(en) is geleverd en of deze zorgdeclaraties passen binnen de afgegeven indicaties kan de accountant volstaan met een betrouwbaarheid van 95% en een nauwkeurigheid van 95%.

2.6 Materialiteit (controletolerantie) en betrouwbaarheid

2.6.1 Algemeen

De NZa benadrukt dat de nauwkeurigheidstolerantie, die de accountant hanteert voor de controle c.q. onderzoek van de nacalculatie-opgave 2023, alleen bedoeld is voor de opzet, uitvoering en evaluatie van de controlewerkzaamheden van de accountant. Het is niet toegestaan om de nauwkeurigheidstolerantie te gebruiken als acceptabele foutmarge voor het opstellen van de nacalculatie-opgave 2023. Het bestuur van de zorgaanbieder is verantwoordelijk voor de juistheid van het invullen van de nacalculatie-opgave 2023 en een adequate interne beheersing die hiertoe moeten leiden.

De materialiteit dient bepaald te worden als 1% van de totale productie Wlz 2023. De totale productie 2023 wordt bepaald door de bedragen ‘Totaal financieel gerealiseerde productie over 2023’ en ‘Totaal financieel gerealiseerde productie overige onderdelen over 2023’, bij elkaar op te tellen. Voor het vaststellen van feitelijke levering geldt een hogere materialiteit, namelijk 5% van de totale productie 2023.

Voor het jaar 2023 geldt het betrouwbaarheidspercentage van 95% en het nauwkeurigheidspercentage van 99% voor de optelsom van de bedragen ‘Totaal financieel gerealiseerde productie over 2023’ en ‘Totaal financiële realisatie van de overige onderdelen over 2023.’ Voor het opgetelde bedrag geldt dat de controle door de accountant zodanig moet worden ingericht dat niet meer dan 1% van dit opgetelde bedrag niet betrouwbaar en/of nauwkeurig is. Voor het aspect feitelijke levering geldt een betrouwbaarheidspercentage van 95% en een nauwkeurigheidspercentage van 95% conform de uitleg in de laatste alinea van paragraaf 2.5.2.3.

2.6.2 Consolidatie

Indien sprake is van een consolidatie-overzicht bij een nacalculatie-opgave, dient de materialiteit bepaald te worden als 1% van de totale productie 2023 van alle in de consolidatie betrokken NZa-nummers. Voor feitelijke levering geldt een materialiteit van 5% van de totale productie 2023. De totale geconsolideerde productie 2023 wordt bepaald door de bedragen ‘Geconsolideerde totaal financieel gerealiseerde productie over 2023’ en ‘Geconsolideerde totaal financiële relaisatie van de overige overige onderdelen over 2023’ uit het consolidatie-overzicht bij elkaar op te tellen.

Indien meerdere Wlz-uitvoerders in de consolidatie worden betrokken, gelden bij het bepalen van de materialiteit maximale waarden voor de geconsolideerde totale productie 2023. Als de geconsolideerde totale productie 2023 in het consolidatie-overzicht (bij alle Wlz-uitvoerders tezamen) hoger is dan het bedrag dat één van de in het consolidatie-overzicht opgenomen Wlz-uitvoerders toegekend heeft gekregen op basis van de verdeling van het budgettair kader (tabel 2), geldt het volgende. De accountant hanteert het laagste bedrag uit onderstaande tabel als maximum-basis voor de materialiteit voor de controle van het gehele consolidatie-overzicht.

De bedragen zijn gebaseerd op de verdeling van het budgettair kader voor 2022 zoals gepubliceerd in Beleidsregel budgettair kader Wlz 2022 (BR/REG-22117c)4 en afgerond naar beneden. Dit leidt tot de volgende bedragen per Wlz-uitvoerder:

Bovenstaande is uitgewerkt middels een (fictief) voorbeeld. Zorgaanbieder A heeft NZa-nummers bij CZ, Zorg & Zekerheid en Menzis. De totale productie van deze zorgaanbieder over alle NZa-nummers tezamen bedraagt € 950.000.000. Het maximale bedrag voor de productie bij Wlz-uitvoerder Zorg & Zekerheid (het laagste bedrag van de genoemde Wlz-uitvoerders) bedraagt € 1.200.000.000. Dit betekent dat de materialiteit in dit geval gebaseerd wordt op € 950.000.000. Het is hierbij niet relevant wat de productie per NZa-nummer of Wlz-uitvoerder zou zijn, de accountant bepaalt de materialiteit op het maximale bedrag van de financieel kleinste Wlz-uitvoerder. Als de geconsolideerde totale productie van deze zorgaanbieder over alle NZa-nummers tezamen € 1.350.000.000 zou bedragen, dan wordt de materialiteit gebaseerd op € 1.200.000.000.Bij de uitvoering van de werkzaamheden hanteert de accountant de volgende percentages voor het rapporteren van afwijkingen op het niveau per NZa-nummer:

• – Fouten: groter dan 1%;

• – Onzekerheden: groter dan 3%.

Hierbij geldt dat deze tolerantie niet behoeft te worden gebruikt bij het plannen en uitvoeren van de controle. Deze tolerantie dient enkel te worden gehanteerd bij de constatering van fouten en/of onzekerheden tijdens de uitvoering van de controlewerkzaamheden.

Bij het constateren van fouten en onzekerheden boven de hierboven genoemde grenzen, gelden de volgende uitgangspunten en varianten:

• A. Als de accountant in de consolidatie op totaalniveau afwijkingen heeft geconstateerd, die geen materieel effect (kunnen) hebben op de totaalbedragen Wlz op consolidatieniveau, maar wel groter zijn dan de rapporteringstolerantie voor de desbetreffende nacalculatie-opgave per NZa-nummer, vraagt hij de zorgaanbieder deze te corrigeren, dan wel toe te lichten in het consolidatie-overzicht. In deze toelichting geeft de zorgaanbieder gemotiveerd aan wat de verwachte totale omvang van fouten en onzekerheden is op de nacalculatie-opgave per NZa-nummer. Geconstateerde fouten en onzekerheden dienen door de zorgaanbieder derhalve, afhankelijk van de aard van de fout of onzekerheid, geëxtrapoleerd te worden voor de nacalculatie-opgave per NZa-nummer. De basis voor deze extrapolatie licht de zorgaanbieder toe.

• B. Indien de zorgaanbieder deze fouten niet corrigeert, dan wel de onzekerheden niet toelicht, brengt de accountant een rapport van bevindingen uit bij de desbetreffende nacalculatie-opgave aan het desbetreffende zorgkantoor. In dit rapport staan de fouten en onzekerheden toegelicht, die niet zijn gecorrigeerd of niet zijn toegelicht door de zorgaanbieder. Hierbij geldt de volgende procedure:

  • – De zorgaanbieder geeft dit aan in de desbetreffende nacalculatie-opgave per NZa-nummer;

  • – De accountant maakt hiervan melding in een toelichtende paragraaf in zijn controle verklaring bij de consolidatie.

  Voor een model rapport van bevindingen, verwijzen wij naar bijlage 2.

De accountant weegt het totaal van ongecorrigeerde fouten en onzekerheden in overeenstemming met paragraaf 2.6.3.

2.6.3 Strekking van het oordeel in de controleverklaring

Voor de strekking van het oordeel in de controleverklaring gelden de toleranties zoals vermeld in tabel 3. Indien de accountant zowel fouten in de nacalculatie-opgave 2023 als onzekerheden in de controle aantreft dan weegt hij deze fouten en onzekerheden bij zijn oordeelsvorming altijd in onderlinge samenhang.

Er is sprake van één oordeel.

Indien geen sprake is van consolidatie, geldt dat een overschrijding van de tolerantie voor de optelsom van het ‘Totaal financieel gerealiseerde productie over 2023’ en het ‘Totaal financiële realisatie van de overige onderdelen over 2023’ zal leiden tot een aangepast oordeel overeenkomstig tabel 3 ‘Uitspraak oordeel controleverklaring’.

Indien sprake is van consolidatie, geldt dat een overschrijding van de tolerantie voor de optelsom van het ‘Geconsolideerde totaal financieel gerealiseerde productie over 2023’ en het ‘Geconsolideerde totaal financiële realisatie van de overige onderdelen over 2023’ zal leiden tot een aangepast oordeel overeenkomstig tabel 3 ‘Uitspraak oordeel controleverklaring’.

2.7 Fouten en onzekerheden

De accountant rapporteert de uit zijn onderzoek geconstateerde onjuistheden aan de zorgaanbieder omdat de zorgaanbieder deze dient te corrigeren.

Alle fouten moeten door of namens het bestuur van de zorgaanbieder op prestatieniveau in de financiële- en zorgadministratie van de zorgaanbieder worden gecorrigeerd en onzekerheden in de nacalculatie-opgave 2023 moeten nader worden onderzocht. Correcties hebben gevolgen voor het bedrag ‘Totaal financieel gerealiseerde productie over 2023’ en/of het bedrag ‘Totaal financiële realisatie overige onderdelen over 2023’.

Fouten

Van een fout in de nacalculatie-opgave 2023 is sprake wanneer gebleken is dat – een gedeelte van – een post niet in overeenstemming is met de toetsingscriteria.

Fouten worden in absolute zin opgevat. Saldering van fouten is niet toegestaan.

Onzekerheden in de controle/in de nacalculatie-opgave 2023

Een onzekerheid in de controle/in de nacalculatie-opgave 2023 doet zich voor als gebleken is dat onvoldoende (controle-)informatie beschikbaar is om een – gedeelte van een – post als goed of fout aan te merken.

Zorgaanbieder

De zorgaanbieder dient alle geconstateerde fouten te corrigeren in zijn financiële- en zorgadministratie. Dit geldt dus ook voor fouten die onder de nauwkeurigheidstolerantie blijven. Niet gecorrigeerde fouten op prestatieniveau dienen in de toelichting bij de nacalculatie-opgave 2023 door de zorgaanbieder gekwantificeerd te zijn opgenomen. De accountant stelt vervolgens vast of hierover in zijn controleverklaring een paragraaf ter benadrukking van deze aangelegenheid moet worden opgenomen.

Fouten en onzekerheden in de nacalculatie-opgave 2023 die de zorgaanbieder om een bepaalde reden objectief niet kanoplossen, vermeldt de zorgaanbieder in de toelichting bij de nacalculatie-opgave 2023 met vermelding van de objectieve verhindering om te kunnen corrigeren. Deze toelichting wordt door de NZa betrokken bij de vaststelling van de aanvaardbare kosten.

Accountant

De accountant dient na te gaan of de zorgaanbieder de geconstateerde fouten heeft gecorrigeerd en met de onzekerheden in de nacalculatie-opgave 2023 is omgegaan zoals hierboven is vermeld. De accountant neemt de niet gecorrigeerde fouten en onzekerheden mee in zijn oordeelsvorming in de controleverklaring.

2.8 Verenigbaarheid andere informatie

De nacalculatie-opgave 2023 omvat ook andere informatie. Die bestaat uit het ingevulde nacalculatieformulier.

Indien sprake is van een consolidatie-overzicht bij een nacalculatie-opgave, gelden naast bovenstaande informatie, ook de onderliggende ondertekeningsdocumenten van de zorgaanbieders als ‘andere informatie’. Waar in het vervolg van deze paragraaf wordt gesproken over het ondertekeningsdocument, dient in dat geval ‘consolidatie-overzicht’ te worden gelezen.

De accountant dient op grond van Standaard 720.14 de andere informatie te lezen en daarbij te overwegen of er een inconsistentie van materieel belang is tussen de andere informatie en:

• 1. het ondertekeningsdocument;

• 2. de kennis van de accountant verkregen tijdens de controle.

Daarnaast geldt voor de ‘Vragenlijst controleprotocol’ dat de accountant uitsluitend vaststelt of er een interne procedure aanwezig is (met indien nodig een specifieke toelichting hierop), gericht op de levering van passende zorg binnen het kader van artikel 9 (Administratieve organisatie en interne controle Wlz-zorgaanbieders) van de Regeling declaratievoorschriften, administratievoorschriften en informatieverstrekking Wlz 2023. Van de accountant wordt hierover geen inhoudelijk oordeel verwacht, noch een oordeel over de toereikendheid van de specifieke toelichting of interne procedure.

Indien de accountant constateert dat er een materiële inconsistentie en/of een materiële afwijking in de andere informatie lijkt te bestaan, handelt de accountant overeenkomstig Standaard 720.16.

Indien de accountant concludeert dat sprake is van een materiële afwijking in de andere informatie, handelt de accountant overeenkomstig Standaard 720.17 tot en met 720.20.