Beleidsregel normenkader Wlz-uitvoerder

Voor de begrippen die in deze beleidsregel voorkomen wordt verwezen naar de Beleidsregel definities Wlz.

Het doel van deze beleidsregel is om ten behoeve van de Wlz-uitvoerders vast te leggen hoe de NZa invulling geeft aan haar taak toezicht te houden op de uitvoering van de Wlz. De normen in deze beleidsregel drukken uit wat de NZa in haar toezichtuitoefening verwacht van Wlz-uitvoerders. De NZa heeft bij de formulering van deze normen de doelen van de Wlz als uitgangspunt genomen. Deze doelen (zie bijlage 1 Overzicht doelen Wlz) vinden in deze beleidsregel artikelsgewijs hun uitwerking.

Deze beleidsregel is van toepassing op Wlz-uitvoerders.

De Wlz-uitvoerder waarborgt, voor de korte en langere termijn, de beschikbaarheid van voldoende, doelmatige en kwalitatief goede zorg (alle vormen zorg in natura (zin)), in aansluiting bij de voorkeuren en zorgbehoeften van verzekerden.

4.1 De Wlz-uitvoerder voorziet in de benodigde doelmatige en kwalitatief goede zorg (doel A)

4.1.1 Voor de korte en langere termijn is voldoende, kwalitatief goede zorg beschikbaar, in aansluiting op te verwachten aantallen cliënten, indicaties, geografische spreiding, cliëntvoorkeuren en andere voor de zorginkoop relevante factoren (doel A.1).

• i. De Wlz-uitvoerder sluit tijdig schriftelijke overeenkomsten met zorgaanbieders, die waarborgen dat er voldoende, kwalitatief goede en passende zorg beschikbaar is om te voorzien in de voor een bepaald jaar verwachte zorgbehoefte.

• ii. De Wlz-uitvoerder zorgt ervoor dat ook voor de langere termijn aan de zorgbehoefte kan worden voldaan.

• iii. De Wlz-uitvoerder maakt aanvullende schriftelijke afspraken indien de financiering niet binnen de reguliere contractafspraken past. Als de financiering uit verschillende domeinen komt, neemt de Wlz-uitvoerder de regie om deze financiering tijdig en passend tot stand te brengen.

• iv. De Wlz-uitvoerder heeft voor de verwachte zorgbehoefte een analyse gemaakt van de zorgvraag, met het oog op de te verwachten aantallen cliënten en indicaties, de gewenste kwaliteit van zorg, het waarborgen van zorg binnen een redelijke termijn en redelijke afstand. De Wlz-uitvoerder gaat bij zijn analyse van de zorgbehoefte ook in op de voorkeuren van de verzekerden in de regio en realiseert dit in zijn zorginkoop.

• v. De Wlz-uitvoerder gebruikt de informatie over wachtlijsten en/of wachttijden en/of behandelde casuïstiek als bron voor inzicht in knelpunten in de beschikbaarheid van zorg voor cliënten(groepen). Hij bepaalt de mogelijke consequenties en handelt hiernaar. Indien de knelpunten in de beschikbaarheid niet door de Wlz-uitvoerder kunnen worden opgelost, dan wordt dit op tijd aangekaart bij verantwoordelijke en andere betrokken partijen, de NZa en overheden.

• vi. De Wlz-uitvoerder initieert op basis van de eerdergenoemde analyse de samenwerking tussen zorgprofessionals, zorgverzekeraars en organisaties, of sluit aan bij reeds bestaande samenwerkingsverbanden en stelt, waar mogelijk samen met de regiopartners, regioplannen op. Onderdeel van deze regioplannen kan zijn om de kwaliteit, passendheid en doelmatigheid van zorgverlening te bevorderen.

• vii. De Wlz-uitvoerder voert de regioplannen in gezamenlijkheid uit en vertaalt deze waar nodig in het zorginkoopbeleid en in de contractuele afspraken met zorgaanbieders.

• viii. De Wlz-uitvoerder beschrijft in zijn contracteerbeleid zijn voorwaarden voor de uitbesteding van zorg door de zorgaanbieder, en hoe de zorgaanbieder hem over de uitbesteding informeert om te borgen dat de uitbesteding dienstbaar is aan het vervullen van de zorgplicht van de Wlz-uitvoerder.

• ix. De Wlz-uitvoerder toetst of de uitkomsten van de totale zorginkoop op zowel de korte als de langere termijn voldoen aan de zorgbehoefte. De uitkomsten van deze toets vertaalt de Wlz-uitvoerder in zijn zorginkoopbeleid en daarop gebaseerde contractuele (vervolg)afspraken met zorgaanbieders.

• x. De Wlz-uitvoerder betrekt cliënten actief bij het zorginkoopbeleid, en gebruikt hun inbreng om de ingekochte zorg optimaal te laten aansluiten bij de behoefte en voorkeuren van cliënten.

4.1.2 De afspraken met zorgaanbieders waarborgen een doelmatige zorgverlening (doel A.2)

• i. De Wlz-uitvoerder heeft een vastgelegd beleid met concrete en onderbouwde doelen, activiteiten en middelen om te komen tot een doelmatige, passende en kwalitatief goede zorgverlening.

• ii. De Wlz-uitvoerder geeft aan hoe zijn beleid zich verhoudt met de voorkeuren van cliënten en hoe hij omgaat met een mogelijke spanning tussen doelmatige zorgverlening en cliëntvoorkeuren.

4.1.3 Het contracteerproces is transparant en objectief (doel A.3)

• i. De Wlz-uitvoerder maakt voorafgaand aan de (zorginkoop)onderhandelingen over een overeenkomst bekend volgens welke modellen en voorwaarden hij aan zorgaanbieders overeenkomsten aanbiedt.

• ii. De Wlz-uitvoerder maakt voor 1 januari jaar t de financiële waarde van de bij de NZa voor jaar t ingediende initiële budgetaanvragen voor jaar t bekend.

4.1.4 Naleving van de afspraken is gewaarborgd (doel A.4)

• i. De Wlz-uitvoerder controleert actief de uitvoering van de gemaakte afspraken, zoals benoemd bij doel A.1 en A.2, met de zorgaanbieders en relevante ketenpartijen. Waar nodig, neemt de Wlz-uitvoerder passende maatregelen;

• ii. De Wlz-uitvoerder neemt in zijn contractuele afspraken consequenties op wanneer een zorgaanbieder of ketenpartijen zich niet houden aan de afspraken.

4.2 De Wlz-uitvoerder zet zoveel mogelijk in op preventie en integrale zorg en ondersteuning voor cliënten (doel B)

• i. De Wlz-uitvoerder zet zich in voor een goede afstemming tussen zorg en ondersteuning vanuit de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo), Jeugdwet, Wet langdurige zorg (Wlz) en de Zorgverzekeringswet (Zvw).

• ii. De Wlz-uitvoerder heeft inzicht in de resultaten van zijn (eerdere) activiteiten gericht op preventie, integrale zorg en ondersteuning en heeft deze resultaten meegenomen in zijn vervolgactiviteiten en plannen voor de toekomst.

De Wlz-uitvoerder waarborgt dat verzekerden gedurende de looptijd van hun Wlz-indicatie tijdig toegang hebben tot zorg die voor hen passend is en aansluit bij hun zorgbehoeften en voorkeuren (voor zover deze doelmatig kan worden geleverd).

5.1 De cliënt kan een bewuste keuze maken tussen vormen van zin en persoonsgebonden budget (pgb) en tussen zorgaanbieders (doel C)

5.1.1 De cliënt heeft een keuze tussen leveringsvormen (voor zover deze doelmatig kunnen worden geleverd) en gecontracteerde zorgaanbieders (zorg in natura (zin)) (doel C.1).

• i. De Wlz-uitvoerder zorgt ervoor dat de cliënt zijn recht op zorg tot gelding kan brengen in de leveringsvorm van zijn voorkeur, als wordt voldaan aan de randvoorwaarde dat de zorg doelmatig en passend kan worden geleverd.

• ii. De Wlz-uitvoerder stelt de cliënt in de gelegenheid te kiezen tussen alle geschikte gecontracteerde zorgaanbieders, die hem op aanvaardbare termijn de zorg kunnen verlenen, passend bij de zorgbehoefte van de cliënt. De Wlz-uitvoerder licht toe welke mogelijkheden onder welke voorwaarden voor de cliënt open staan.

• iii. De Wlz-uitvoerder neemt, op basis van zijn toets op doelmatige en verantwoorde levering, een schriftelijk gemotiveerd besluit over toekenning of afwijzing van de leveringsvorm van voorkeur.

• iv. De cliënt wordt voorafgaande aan het besluit in de gelegenheid gesteld om een persoonlijk plan in te dienen. De Wlz-uitvoerder betrekt dit persoonlijk plan aantoonbaar bij zijn besluit.

• v. De Wlz-uitvoerder toetst blijvend of in de leveringsvorm van voorkeur de zorg doelmatig en verantwoord is.

• vi. Indien de voorkeursaanbieder niet of niet direct de zorg kan leveren die past bij het geïndiceerde zorgprofiel of in de gewenste leveringsvorm, wordt de cliënt door de Wlz-uitvoerder (opnieuw) in de gelegenheid gesteld om een keuze te maken.

5.1.2 Cliënt krijgt waar nodig ondersteuning bij keuzeproces (zin en pgb) en desgewenst zorgbemiddeling om zorg te krijgen in overeenstemming met zijn voorkeur (zin) (doel C.2)

• i. De Wlz-uitvoerder biedt verzekerden cliëntondersteuning. Dit kan door de Wlz-uitvoerder zelf. Daarnaast is de Wlz-uitvoerder verplicht één of meer organisaties voor onafhankelijke cliëntondersteuning te contracteren.

• ii. De Wlz-uitvoerder wijst de cliënt tijdig en voorafgaand aan het gesprek van cliënt met de zorgaanbieder over de invulling van de zorgverlening op de mogelijkheid tot het verkrijgen van cliëntondersteuning.

• iii. De Wlz-uitvoerder stelt cliëntondersteuning en/of bemiddeling voor al haar cliënten beschikbaar.

• iv. De Wlz-uitvoerder monitort de resultaten van de bemiddeling die is geboden. De uitkomsten hiervan verwerkt de Wlz-uitvoerder in de uitvoering van zijn cliëntondersteuning, respectievelijk in de contractuele (vervolg)afspraken met onafhankelijke cliëntondersteuning.

5.1.3 Benodigde informatie is op adequate wijze beschikbaar gemaakt (doel C.3)

• i. De Wlz-uitvoerder, en in geval van pgb het zorgkantoor, onderneemt alle activiteiten benodigd om te borgen dat (toekomstige) cliënten kunnen beschikken over relevante informatie bij het maken van keuzes tot hun Wlz-zorg, waaronder de mogelijkheid tot zorgbemiddeling.

• ii. De Wlz-uitvoerder en het zorgkantoor dragen er zorg voor dat redelijkerwijs wordt voorzien in de informatiebehoefte van alle voor het keuzeproces relevante partijen en dat de informatie gemakkelijk vindbaar, begrijpelijk en juist is.

• iii. De Wlz-uitvoerder en het zorgkantoor bevorderen actief dat cliënten en hun ondersteunend netwerk zich bewust zijn van de keuzemogelijkheden die samenhangen met een indicatie voor Wlz-zorg en de Wlz-uitvoerder en het zorgkantoor bieden hierover informatie aan.

5.2 De cliënt krijgt gedurende de looptijd van zijn indicatie tijdig zorg (doel D)

5.2.1 Cliënt ontvangt binnen aanvaardbare wachttijd de benodigde zorg conform zijn Wlz-indicatie (doel D.1)

• i. De Wlz-uitvoerder waarborgt de toegankelijkheid van Wlz-zorg door ervoor te zorgen dat cliënten binnen de Treeknorm voor aanvaardbare wachttijd de benodigde zorg conform hun indicatie voor Wlz-zorg ontvangen.

• ii. De Wlz-uitvoerder zorgt ervoor dat het aantal cliënten met een wachtstatus urgent plaatsen of actief plaatsen zo beperkt mogelijk is.

• iii. De Wlz-uitvoerder waarborgt de levering van spoedzorg binnen 24 uur voor verpleging & verzorging (V&V), binnen 48 uur voor gehandicaptenzorg (GHz) en binnen 72 uur voor geestelijke gezondheidszorg (GGZ). Hiertoe regelt de Wlz-uitvoerder in de contractuele afspraken met zorgaanbieders dat er permanent voldoende Wlz-spoedzorg beschikbaar is en de betreffende zorgaanbieders acute zorgverlening niet kunnen weigeren.

• iv. De Wlz-uitvoerder registreert de wensen en relevante context van cliënten op inzichtelijke wijze om cliënten goed te kunnen informeren over en te bemiddelen bij wachtlijsten.

• v. Op het niveau van individuele cliënten heeft de Wlz-uitvoerder een actueel en vastgelegd beeld van de situatie van wachtenden (ten minste: reden voor wachten, duur van de wachttijd en inschatting van de urgentie). Ook signalen over lange wachtlijsten en verzoeken tot bemiddeling naar zorg registreert en beheert de Wlz-uitvoerder. De Wlz-uitvoerder biedt cliënten op de wachtlijst, indien nodig proactief aan om te bemiddelen.

• vi. De Wlz-uitvoerder monitort de resultaten van de bemiddeling die hij heeft geboden aan cliënten op de wachtlijst.

• vii. Als bemiddeling niet succesvol is monitort de Wlz-uitvoerder of de cliënt de wachttijd verantwoord overbrugt en biedt zo nodig overbruggingszorg aan.

• viii. De Wlz-uitvoerder monitort en evalueert periodiek het effect van zijn acties om wachtlijsten terug te dringen en voert waar relevant aantoonbare concrete verbeteracties uit.

• ix. De Wlz-uitvoerder monitort de rechtstreekse instroom van nieuwe Wlz-cliënten, die direct actief of urgent moeten worden geplaatst. Ook monitort de Wlz-uitvoerder de gevolgen hiervan binnen het wachtlijstbeheer, waaronder die voor cliënten die al langer wachten op zorg conform hun indicatie en/of voorkeuren. Waar relevant voert de Wlz-uitvoerder aantoonbare concrete verbeteracties uit.

5.2.2 Cliënt die een pgb heeft aangevraagd, krijgt tijdig en cliëntgericht een juiste beschikking over toekenning (pgb) (doel D.2)

• i. Het zorgkantoor betrekt het budgetplan, en indien aanwezig het persoonlijk plan, aantoonbaar bij zijn toets op of het aangevraagde pgb op doelmatige wijze voorziet van toereikende en passende zorg van voldoende kwaliteit.

• ii. Het zorgkantoor betrekt tijdig en adequaat de relevante zorginhoudelijke expertise in zijn toets of het aangevraagde pgb op doelmatige wijze voorziet van toereikende en passende zorg van voldoende kwaliteit.

• iii. Het zorgkantoor voert een bewuste-keuzegesprek met de cliënt voor wie een pgb-aanvraag is gedaan om te komen tot een juist en cliëntgericht besluit over de pgb-aanvraag. Het zorgkantoor voert dit gesprek in persoon, oftewel in fysieke aanwezigheid van de cliënt.

• iv. Het zorgkantoor legt de inhoud en uitkomsten van het bewuste-keuzegesprek vast in zijn administratie.

• v. Het zorgkantoor stelt bij toekenning van het pgb een passend en doelmatig budget vast op basis de zorgvraag en zorgbehoefte van de cliënt.

• vi. Het zorgkantoor geeft binnen de relevante termijn van 8 weken, of 13 weken bij opschorting, gerekend vanaf de aanvraag, een beschikking af aan de cliënt over toekenning of weigering van het aangevraagde pgb.

• vii. Wanneer het zorgkantoor de pgb-aanvraag weigert of als de cliënt gedurende de pgb-aanvraag aangeeft een voorkeur te hebben voor zorg in natura, borgt het zorgkantoor dat de cliënt naar passende zorg in natura wordt bemiddeld. Het zorgkantoor doet dit binnen de relevante termijn van 8 weken, dan wel 13 weken na de pgb-aanvraag.

• viii. Het zorgkantoor motiveert en onderbouwt in zijn beschikking:

  • a. de wijze waarop het persoonlijk plan en/of budgetplan uit het aangevraagde pgb, gelet op de zorgvraag en zorgbehoefte van de cliënt, op doelmatige wijze voorziet in toereikende en passende zorg van voldoende kwaliteit aan de cliënt;

  • b. zijn zorginhoudelijk oordeel over of het aangevraagde pgb, gelet op de zorgvraag en zorgbehoefte van de cliënt, op doelmatige wijze voorziet van toereikende en passende zorg van voldoende kwaliteit;

  • c. de wijze waarop het zorgkantoor het toe te kennen budget heeft vastgesteld;

  • d. of de cliënt weloverwogen en bewust kiest voor een pgb en of de cliënt, dan wel zijn gevolmachtigde of (wettelijk) vertegenwoordiger, bekwaam is alle rechten en plichten van het pgb na te komen;

  • e. welke weigeringsgronden van toepassing zijn bij weigering van het aangevraagde pgb.

5.2.3 Cliënt aan wie een pgb is toegekend, kan tijdig de benodigde zorg laten betalen conform het toekenningsbesluit (pgb) (doel D.3)

• i. Het zorgkantoor borgt dat de Sociale Verzekeringsbank (SVB) te allen tijde de volgende gegevens tijdig beschikbaar heeft door middel van een geautomatiseerd systeem:

  • a. Actuele door het zorgkantoor goedgekeurde zorgbeschrijvingen;

  • b. Actuele door het zorgkantoor goedgekeurde zorgovereenkomsten;

  • c. De actuele beschikking van de budgethouder.

• ii. Het zorgkantoor borgt dat de zorgbeschrijvingen, zorgovereenkomsten en de beschikking van de budgethouder te allen tijde in overeenstemming zijn met elkaar en met de geleverde zorg.

5.3 De cliënt krijgt gedurende de looptijd van zijn indicatie passende zorg (doel E)

5.3.1 Cliënt krijgt, binnen de grenzen van de aanspraak op de Wlz, zorg die optimaal aansluit bij zijn zorgbehoefte en voorkeuren (doel E.1)

• i. De Wlz-uitvoerder zorgt ervoor dat de cliënt, binnen de grenzen van de aanspraak op de Wlz, de zorg krijgt die optimaal aansluit bij zijn zorgbehoefte en persoonlijke voorkeuren.

• ii. Het zorgkantoor toetst of de cliënt met het toegekende pgb blijvend toereikende en passende zorg van voldoende kwaliteit ontvangt, met behulp van tenminste periodieke huisbezoeken.

• iii. De Wlz-uitvoerder informeert de cliënt op de wachtlijst over de keuzemogelijkheden, rechten en plichten binnen de zorg in de Wlz, inclusief de mogelijkheid om overbruggingszorg te ontvangen gedurende de periode waarin hij in afwachting is van een passende plek.

• iv. De Wlz-uitvoerder monitort of cliënten op de wachtlijst zich nog steeds in een verantwoorde situatie bevinden.

• v. Indien een cliënt heeft aangegeven naar een instelling te willen verhuizen waar op dat moment nog geen passende plek is, zorgt de Wlz-uitvoerder indien nodig voor overbruggingszorg. De Wlz-uitvoerder borgt dat de overbruggingszorg tijdig beschikbaar en passend is.

• vi. Indien de Wlz-uitvoerder een cliënt aanbod heeft gedaan voor een geschikte plek met verblijf in een instelling, maar die zorg tijdelijk niet geboden kan worden, biedt het zorgkantoor hem overbruggingszorg aan.

• vii. De Wlz-uitvoerder monitort en evalueert of de cliënten de zorg krijgen die ze nodig hebben en treft passende maatregelen indien nodig.

5.3.2 Cliënt is verzekerd van continuïteit van zorg (doel E.2)

• i. De Wlz-uitvoerder borgt de continuïteit van zorg voor de verzekerden (ook op langere termijn). De Wlz-uitvoerder en de zorgaanbieder leggen hiervoor afspraken schriftelijk vast, die zorgen voor een duurzaam (financieel) levensvatbare organisatie van de zorgaanbieder.

• ii. De Wlz-uitvoerder verzamelt en analyseert signalen, monitort de (financiële) positie van gecontracteerde zorgaanbieders en brengt mogelijke risico's in kaart. Hij kijkt naar het mogelijke effect op de continuïteit van zorgverlening op de korte, middellange en lange termijn en daarmee risico's voor de zorgplicht. De Wlz-uitvoerder heeft hiervoor een adequate analyse van zowel actuele als toekomstige risico's geborgd c.q. een goed functionerend Early Warning System (EWS). De Wlz-uitvoerder betrekt de inzichten die hij hieruit op doet bij de inkoop van zorg.

• iii. De Wlz-uitvoerder monitort en evalueert het functioneren van het eigen EWS. De Wlz-uitvoerder neemt maatregelen ter verbetering van het proces van vroegsignalering, indien dat nodig blijkt. De Wlz-uitvoerder maakt afspraken met de zorgaanbieder over het tijdig afgeven van een signaal aan het zorgkantoor bij dreigende discontinuïteit.

• iv. De Wlz-uitvoerder doet tijdig en aantoonbaar onderzoek bij een dreigende overmachtssituatie bij een zorgaanbieder, waar nodig in afstemming met de zorgaanbieder en met andere Wlz-uitvoerders. De Wlz-uitvoerder analyseert daarnaast ook of de situatie bij de aanbieder uniek is, of breder speelt in de regio en sector.

• v. De Wlz-uitvoerder onderzoekt, al dan niet in samenwerking met andere partijen, de omvang, verwachte duur en effecten van de overmachtssituatie voor de continuïteit, kwaliteit en toegankelijkheid van zorg.

• vi. De Wlz-uitvoerder zorgt samen met andere stakeholders voor duidelijke regie en zorgt waar nodig voor een crisisorganisatie. De Wlz-uitvoerder heeft hiervoor een plan beschikbaar waarin aandacht is voor zaken die van belang zijn voor de zorgplicht, zoals de wijze waarop een zorgvuldige afbouw van zorg plaatsvindt en (het faciliteren van) een goede overdracht naar een overnemende zorgaanbieder.

• vii. De Wlz-uitvoerder stimuleert en bevordert (proactief) dat de zorgaanbieder(s) op tijd, indien nodig in overleg met de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) de nodige maatregelen treft om de zorg te continueren, af te bouwen, te verplaatsen of juist uit te breiden. De Wlz-uitvoerder faciliteert dit, bijvoorbeeld door het beschikbaar stellen van financiële middelen of het bieden van ondersteuning in het beschikbaar laten stellen van hulpmiddelen.

• viii. De Wlz-uitvoerder zorgt voor vervangend aanbod voor alle cliënten met een Wlz-indicatie waarvoor geldt dat de zorgaanbieder is gestopt met het leveren van de benodigde zorg.

• ix. Aan de hand van signalen of bijvoorbeeld eigen onderzoek monitort de Wlz-uitvoerder of er knelpunten zijn in de uitvoering van de overdracht van cliënten naar de overnemende zorgaanbieder. Waar nodig, zorgt de Wlz-uitvoerder voor passende oplossingen.

• x. Om ervoor te zorgen dat alle stakeholders goed op de hoogte zijn, zorgt de Wlz-uitvoerder voor een heldere en zorgvuldige communicatie over de wijze waarop en door wie de zorgverlening wordt voortgezet.

• xi. Bovenstaande normen (normen iv t/m x) gelden ook voor zorg die via een pgb geleverd wordt. Het zorgkantoor houdt via de reguliere pgb-processen zicht op de zorgcontinuïteit en bijbehorende risico's bij de individuele pgb cliënt. Op moment van acute financiële nood bij één van de zorgaanbieders bewaakt het zorgkantoor dat de budgethouder tijdig vervangende zorg organiseert (dit valt onder de eigen regie en verantwoordelijkheid van de budgethouder). Het zorgkantoor onderneemt tijdig actie om te waarborgen dat de budgethouder tijdig passende zorg ontvangt als de budgethouder er niet in slaagt zelfstandig vervangende zorg te organiseren.

• xii. Wanneer de Wlz-uitvoerder ondanks alle mogelijke inspanningen niet in staat is de continuïteit van cruciale zorg te waarborgen voor zijn cliënten, dan maakt de Wlz-uitvoerder hiervan melding bij de NZa conform de beleidsregel ‘Overmacht continuïteit van cruciale zorg’.

• xiii. Na afloop van een situatie waarin zorg (tijdelijk) is gestopt, evalueert de Wlz-uitvoerder samen met betrokkenen, hoe het proces is verlopen en welke lessen er zijn geleerd.

• xiv. De Wlz-uitvoerder borgt adequate beheersmaatregelen om te voorkomen dat er middelen worden uitgekeerd aan een failliete, gestopte of malafide zorgaanbieder waar geen levering van Wlz-zorg tegenover staat of heeft gestaan.

5.3.3 Cliënt beschikt over een op zijn behoeften afgestemd en praktisch toe te passen zorgplan en/of, indien gewenst, een persoonlijk plan, voor de totstandkoming waarvan de cliënt desgewenst ondersteuning krijgt (doel E.3)

• i. De Wlz-uitvoerder stelt proactief cliëntondersteuning beschikbaar aan een cliënt, zodat de cliënt een persoonlijk plan voor de te leveren zorg, ongeacht leveringsvorm, kan opstellen.

5.3.4 Positie cliënt bij zorgaanbieder is gewaarborgd (doel E.4)

• i. De Wlz-uitvoerder informeert cliënten (en/of hun vertegenwoordigers) actief over de mogelijkheid van advies en bijstand door een cliëntvertrouwenspersoon in aangelegenheden die samenhangen met het verlenen van onvrijwillige zorg aan de cliënt of met onvrijwillige opname en verblijf van de cliënt in een accommodatie.

• ii. De Wlz-uitvoerder informeert cliënten (en/of hun vertegenwoordigers) actief over de mogelijkheid bij klachten over de zorgverlening door de zorgaanbieder beroep te doen op een Wkggz-functionaris (Wkggz: Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg).

De Wlz-uitvoerder waarborgt dat zorguitgaven doelmatig en rechtmatig zijn en gericht op het realiseren van de doelen van de verzekering

6.1 De Wlz-uitvoerder besteedt de financiële middelen voor Wlz-zorg doelmatig (doel F)

• i. De Wlz-uitvoerder heeft de middelen die hij ter beschikking heeft gekregen voor Wlz-zorg aan cliënten met een indicatie, zo besteed dat dit geleid heeft tot een optimaal resultaat, kwantitatief en kwalitatief.

6.2 De Wlz-uitvoerder voorkomt of corrigeert onjuiste besteding van Wlz-middelen (doel G)

6.2.1 Alleen betaling voor geleverde en correct in rekening gebrachte zorg in overeenstemming met Wlz (zin en pgb) (doel G.1)

• i. De Wlz-uitvoerder verricht al die activiteiten waarmee hij kan aantonen dat hij alleen betaalt voor geleverde en correct in rekening gebrachte zorg in overeenstemming met de Wlz.

• ii. De Wlz-uitvoerder borgt dat het saldo openstaande vorderingen tot een minimum is beperkt. Deze inspanningen zijn op een overzichtelijke wijze geadministreerd.

• iii. Indien in het geval van zorg in natura sprake is van bevoorschotting, past de Wlz-uitvoerder maandelijks het voorschot aan de gerealiseerde productie aan. Dit kan bijvoorbeeld door het aansluiten van de bevoorschotting aan de goedgekeurde gedeclareerde productie op cliëntniveau zoals deze door de zorgaanbieder is aangeleverd.

• iv. De Wlz-uitvoerder controleert of de opgave op de nacalculatie van de zorgaanbieder overeenkomt met de goedgekeurde gedeclareerde productie op cliëntniveau zoals deze door de zorgaanbieder is aangeleverd. Eventuele verschillen moet de Wlz-uitvoerder kunnen verklaren en zo nodig corrigeren.

6.2.2 Fraude wordt voorkomen en aangepakt (zin en pgb) (doel G.2)

• i. De Wlz-uitvoerder verricht al die activiteiten die nodig zijn om fraude te voorkomen, om fraude actief te signaleren en om adequaat op te treden in die situaties waarin fraude is geconstateerd.

6.2.3 Afspraken voor de inkoop van Wlz-zorg blijven binnen de contracteerruimte (doel G.3)

• i. Het totaalbedrag van de budgetaanvragen binnen een regio mag de contracteerruimte (de financiële ruimte per regio) niet overschrijden.

• ii. Het totaalbedrag van de herschikkingsaanvragen binnen een regio mag de contracteerruimte niet overschrijden.

• iii. De Wlz-uitvoerder die mede namens andere Wlz-uitvoerders voor de hem toegewezen regio zorg inkoopt, stelt middelen beschikbaar voor andere regio’s indien hij de contracteerruimte voor dat jaar niet volledig zal benutten.

6.2.4 De pgb beschikkingen blijven binnen het vastgestelde kader (doel G.4)

• i. Een zorgkantoor kent niet méér pgb’s toe, uitgedrukt in financiële waarde, dan passend binnen het aan hem beschikbaar gestelde financiële pgb-kader.

• ii. Een zorgkantoor stelt niet-gebruikte financiële middelen onder het aan hem beschikbaar gestelde pgb-subsidieplafond beschikbaar aan andere zorgkantoren zodat zij en Wlz-uitvoerders, na effectuering van herziening van subsidieplafonds voor pgb en contracteerruimte, cliënten van zorg of een pgb kunnen voorzien.

De Wlz-uitvoerder waarborgt een rechtmatige en doelmatige uitvoering van de verzekering door een integere en beheerste inrichting en aansturing van zijn organisatie

7.1 De Wlz-uitvoerder voorziet in een adequate governance van zijn organisatie (doel H)

7.1.1 Verzekerden hebben redelijke mate van invloed (doel H.1)

• i. De Wlz-uitvoerder heeft een statutair orgaan ingericht waarmee verzekerden, waaronder cliënten, aantoonbaar invloed kunnen uitoefenen op het beleid van de Wlz-uitvoerder.

7.1.2 Duidelijke, evenwichtige en adequate organisatiestructuur (doel H.2)

• i. De Wlz-uitvoerder behoort tot een groep als bedoeld in artikel 24b van Boek 2 van het Burgerlijk Wetboek (BW) waarvan ten minste één zorgverzekeraar deel uitmaakt. Hieronder wordt ten minste verstaan dat:

  • a. de zeggenschap en/of de aandelen voor 100% ligt bij (de leden van) de zorgverzekeraar, respectievelijk het hoofd van de groep waar de zorgverzekeraar deel van uitmaakt;

  • b. de Wlz-uitvoerder die de rechtsvorm naamloze vennootschap (nv) heeft, een blokkeringsregeling heeft die in de statuten is vastgelegd.

• ii. De Wlz-uitvoerder is een Nederlandse rechtspersoon die de Wlz operationeel vanuit (een) vestiging(en) in Nederland uitvoert.

• iii. De Wlz-uitvoerder borgt dat het dagelijks beleid wordt bepaald door ten minste twee beleidsbepalers.

• iv. De Wlz-uitvoerder borgt dat het interne toezicht op het beleid van het bestuur en de algemene gang van zaken wordt uitgevoerd door ten minste drie natuurlijke personen als interne toezichthouders.

• v. De Wlz-uitvoerder heeft een adequate procedure om te borgen dat het dagelijks beleid (mede) wordt bepaald en het intern toezicht wordt uitgevoerd door personen die geschikt zijn in verband met de uitvoering van de wettelijke taken en daaruit voorvloeiende werkzaamheden, en wier betrouwbaarheid buiten twijfel staat.

• vi. De Wlz-uitvoerder heeft de (maximale) zittingsperiode van de personen die het dagelijks beleid bepalen en de interne toezichthouders vastgelegd.

• vii. De Wlz-uitvoerder heeft ten minste de functies compliance, interne audit en risicobeheer geborgd en ten aanzien van de taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden van deze functies beleid opgesteld.

• viii. De Wlz-uitvoerder heeft sleutelfunctiehouders aangewezen voor de functies compliance, interne audit en risicobeheer.

• ix. De Wlz-uitvoerder borgt dat de functies compliance en risicobeheer ten opzichte van interne audit en van andere functies operationeel onafhankelijk zijn, waaronder ten minste wordt verstaan dat:

  • a. functies niet hiërarchisch ondergeschikt zijn aan elkaar of aan andere functies, waarbij een eventuele ondergeschiktheid aan een lid van het bestuurlijk en (mede)beleidsbepalend orgaan niet als zodanig wordt aangemerkt;

  • b. functies op ieder moment direct en zonder tussenkomst van derden kunnen rapporteren aan (mede)beleidsbepalers en/of interne toezichthouders.

• x. De Wlz-uitvoerder heeft schriftelijk beleid om de kennis van (mede)beleidsbepalers en interne toezichthouders over de relevante aspecten van de uitvoering van de Wlz te verkrijgen en actueel te houden. Dit beleid wordt jaarlijks vertaald in een kennis- en opleidingsplan waarvan de uitvoering wordt vastgelegd.

• xi. De Wlz-uitvoerder heeft een duidelijke, evenwichtige en adequate verdeling van taken, bevoegdheden en verantwoordelijkheden. Hieronder wordt ten minste verstaan dat de Wlz-uitvoerder:

  • a. adequate besluitvormingsprocessen heeft vastgelegd en vastgesteld.

  • b. functiebeschrijvingen heeft voor (mede)beleidsbepalers, interne toezichthouders en sleutelfunctiehouders.

  • c. een adequate functiescheiding heeft tussen toezicht, beleid en uitvoering.

• xii. De Wlz-uitvoerder heeft aantoonbaar geborgd dat de geautomatiseerde gegevensverwerking is gescheiden van de overige onderdelen van de groep waarvan hij deel uitmaakt.

• xiii. De Wlz-uitvoerder heeft adequate rapportagelijnen ingericht tussen (mede)beleidsbepalers en interne toezichthouders. Hiervoor dient de Wlz-uitvoerder ten minste beleid te hebben opgesteld inzake de wijze waarop en wanneer de (mede)beleidsbepalers en interne toezichthouders aan elkaar rapporteren.

7.1.3 Geschikte en betrouwbare (mede-)beleidsbepalers en bestuurders (doel H.3)

• i. De Wlz-uitvoerder draagt er in continuïteit zorg voor dat het (mede)beleidsbepalers en interne toezichthouders aanstelt die geschikt zijn, wat tenminste inhoudt dat:

  • a. (mede)beleidsbepalers en interne toezichthouders aantoonbaar kennis, ervaring en competenties hebben voor hun functie.

  • b. (mede)beleidsbepalers en interne toezichthouders aantoonbaar kennis hebben van het Nederlandse gezondheidsstelsel voor hun functie.

  • c. (mede)beleidsbepalers en interne toezichthouders aantoonbaar kennis hebben van de Wlz voor hun functie.

  • d. (mede)beleidsbepalers en interne toezichthouders aantoonbaar kennis hebben van de verantwoordelijkheden en de werkzaamheden van een Wlz-uitvoerder voor hun functie.

  • e. (mede)beleidsbepalers en interne toezichthouders onafhankelijk in state zijn voor hun functie.

  • f. (mede)beleidsbepalers en interne toezichthouders onafhankelijk in mind zijn voor hun functie.

  • g. (mede)beleidsbepalers en interne toezichthouders onafhankelijk in appearance zijn in de uitoefening van hun functie.

• ii. De Wlz-uitvoerder draagt er in continuïteit zorg voor dat het (mede)beleidsbepalers en interne toezichthouders aanstelt die betrouwbaar zijn, wat tenminste inhoudt dat:

  • a. (mede)beleidsbepalers en interne toezichthouders ten minste aantoonbaar vrij zijn van relevante strafrechtelijke, financiële, toezicht-, fiscaal bestuursrechtelijke en overige antecedenten zoals bedoeld in artikel 4.1.2, derde lid, van het Besluit langdurige zorg (Blz).

7.1.4 Adequate administratieve organisatie en interne beheersing (doel H.4)

• i. De Wlz-uitvoerder heeft zijn processen en beheersmaatregelen adequaat beschreven en ingeregeld, zodat deze hem in staat stellen de Wlz tijdig, juist en volledig uit te voeren, overeenkomstig de doelen van de Wlz en met oog voor het belang van de verzekerde. De Wlz-uitvoerder beschikt hiervoor ten minste over adequate procedures en (beheers)maatregelen:

  • a. voor een adequate en cliëntgerichte afhandeling van klachten van verzekerden, waarbij de Wlz-uitvoerder ten minste:

    • 1. een adequate en klantgerichte procedure heeft voor het afhandelen van klachten;

    • 2. op zijn website juiste, heldere en toegankelijke informatie beschikbaar heeft over de mogelijkheid van het indienen van een klacht en een bezwaarschrift;

    • 3. aantoonbaar (telefonisch) contact opneemt met de klager bij ontvangen klachten.

    • 4. waar relevant, aantoonbaar concrete verbeteracties heeft uitgevoerd naar aanleiding van ontvangen klachten van verzekerden.

  • b. voor het aantoonbaar uitvoeren van concrete (verbeter)acties naar aanleiding van ontvangen relevante ideeën van verzekerden, zorgaanbieders of andere Wlz-uitvoerders of op basis van (interne of externe) evaluaties.

  • c. voor de tijdige, juiste en volledige afhandeling van declaraties, waarmee de Wlz-uitvoerder ervoor zorgt dat:

    • 1. alle declaraties op cliëntniveau tijdig en juist zijn afgehandeld.

    • 2. de gecontracteerde zorgaanbieders (op de NZa-rekenstaatniveau) de declaraties van zorg op cliëntniveau per maand tijdig en juist indienen.

  • d. voor het tijdig opleggen van een juiste eigen bijdrage aan de cliënt, waarbij de Wlz-uitvoerder danwel het zorgkantoor:

    • 1. overeenkomstig artikel 7.12 van de Regeling langdurige zorg (Rlz) zo spoedig mogelijk, doch uiterlijk binnen één maand na de dag waarop de zorg is aangevangen of herzien door wijziging van de leveringsvorm de noodzakelijke persoonsgegevens voor de vaststelling en de inning van de eigen bijdrage bij het CAK indient.

    • 2. overeenkomstig artikel 7.12 van de Rlz zo spoedig mogelijk, doch uiterlijk binnen vier maanden na de ingangsdatum van de verlening van het persoonsgebonden budget de noodzakelijke persoonsgegevens voor de vaststelling en de inning van de eigen bijdrage bij het CAK indient.

    • 3. overeenkomstig artikel 7.13 van de Rlz uiterlijk binnen tien werkdagen na ontvangst van de uitnodiging tot herstel van onjuiste of onvolledige persoonsgegevens van het CAK het herstelde bericht bij het CAK instuurt.

    • 4. overeenkomstig artikel 7.14 van de Rlz tenminste elke twee maanden met het CAK zijn administratie houdende de persoonsgegevens van de verzekerden vergelijkt (bestandsvergelijking).

    • 5. overeenkomstig artikel 7.14 van de Rlz binnen één maand de uit de bestandsvergelijking blijkende onjuiste of onvolledige persoonsgegevens in zijn administratie corrigeert.

• ii. De Wlz-uitvoerder heeft de Administratieve Organisatie (AO) ingericht. Hiervoor heeft de Wlz-uitvoerder ten minste:

  • a. de administratieve processen adequaat beschreven en geborgd met betrekking tot de uitvoering van de Wlz voor de verzekerden.

  • b. een administratie waarin de rechten en verplichtingen die door de organisatie worden aangegaan adequaat worden vastgelegd zodat hij kan voldoen aan de uitvoeringsregels bij of krachtens de Wlz.

  • c. indien werkzaamheden zijn uitbesteed, de volgende aspecten ten aanzien van de uitbestede werkzaamheden adequaat beschreven en vastgelegd met de uitbestedingspartij die de werkzaamheden uitvoert:

    • 1. welke werkzaamheden zijn uitbesteed;

    • 2. hoe de Wlz-uitvoerder heeft geborgd dat de regelgeving en het specifieke beleid worden toegepast in de uitvoering van deze werkzaamheden;

    • 3. hoe de Wlz-uitvoerder heeft geborgd dat de voor de betreffende werkzaamheden beschikbare capaciteit aansluit bij de aard, omvang en complexiteit van de werkzaamheden en in lijn is met de benodigde tijdbesteding;

    • 4. hoe de informatie-uitwisseling tussen de Wlz-uitvoerder en de uitbestedingspartij is georganiseerd;

    • 5. hoe de Wlz-uitvoerder toeziet op de uitvoering van de werkzaamheden door de uitbestedingspartij en deze aanstuurt.

  • d. een risicobeheersysteem ingericht, waarin ten minste beleid adequaat is opgesteld voor de volgende interactieve processen:

    • 1. het bepalen van de strategie en hieraan gekoppeld het risicoprofiel en de risicobereidheid;

    • 2. het identificeren van risico’s;

    • 3. het bepalen en implementeren van het beleid voor risicobeheersing;

    • 4. de uitvoering, monitoring en terugkoppeling over risico’s en beheersmaatregelen.

• iii. De Wlz-uitvoerder beschikt over een adequaat informatiesysteem (IT / administratiesysteem) voor een effectieve beheersing van bedrijfsprocessen en risico’s, dat voorziet in interne en externe informatiebehoeften;

• iv. De Wlz-uitvoerder beschikt over adequate procedures en maatregelen om de continuïteit, integriteit, voortdurende beschikbaarheid en beveiliging van geautomatiseerde gegevensverwerking te waarborgen.

7.1.5 Privacy verzekerden is gewaarborgd (doel H.5)

• i. De Wlz-uitvoerder treft adequate maatregelen voor de zorgvuldige verwerking van persoonsgegevens in overeenstemming met wat is voorgeschreven bij of krachtens de Wlz en andere van toepassing zijnde wet- en regelgeving.

• ii. De Wlz-uitvoerder zorgt voor het bestaan en de werking van deze maatregelen over elk verantwoordingsjaar en toont dit aan.

7.1.6 Adequate informatievoorziening (doel H.6)

• i. De Wlz-uitvoerder beschikt over een geautomatiseerd systeem van informatievoorziening dat hem in staat stelt de Wlz voor alle verzekerden op alle onderdelen van zorgverlening en betaling van zorg tijdig, juist en volledig uit te voeren.

• ii. De Wlz-uitvoerder beschikt over een deugdelijk systeem waarmee het de verzekerden informeert over de rechten en verplichtingen die voortvloeien uit de Wlz, waaronder leveringsvormen, cliëntondersteuning, langdurige zorg op grond van de Wlz in het buitenland, en eigen bijdrage.

7.2 De Wlz-uitvoerder maakt in zijn uitvoering van zijn taken geen onnodige kosten (beheerskosten en administratieve lasten aanbieder) (doel I)

• i. De Wlz-uitvoerder mag alleen uitgaven als beheerskosten laten gelden als deze kosten aantoonbaar worden gemaakt voor de uitvoering van de Wlz en in overeenstemming zijn met de geldende wet- en regelgeving.

• ii. De Wlz-uitvoerder rekent de beheerskosten volgens een bestendige gedragslijn en op basis van consistente verdeelsleutels toe aan de Wlz-uitvoerder. De Wlz-uitvoerder is transparant in deze toerekening.

Gelijktijdig met de inwerkingtreding van deze beleidsregel worden de Beleidsregel normenkader Wlz-uitvoerder (met kenmerk TH/BR-026), de Beleidsregel toetsing eisen Wlz-uitvoerderschap (met kenmerk TH/BR-031) en de Beleidsregel toezichtkader zorgplicht Wlz (met kenmerk TH/BR-021) ingetrokken.

Ook zijn de betreffende normen uit het rapport Handvatten duiding zorgplicht zorgkantoren ingevoegd in deze beleidsregel, waardoor gelijktijdig met de inwerkingtreding van deze beleidsregel de geldigheid van het rapport Handvatten duiding zorgplicht eindigt.

Toepasselijkheid voorafgaande beleidsregel

De Beleidsregel normenkader Wlz-uitvoerder (met kenmerk TH/BR-026), de Beleidsregel toetsing eisen Wlz-uitvoerderschap (met kenmerk TH/BR-031) en de Beleidsregel toezichtkader zorgplicht Wlz (met kenmerk TH/BR-021) en het rapport Handvatten duiding zorgplicht zorgkantoren blijven van toepassing op besluiten en aangelegenheden die hun grondslag vinden in die beleidsregels en/of het rapport en die betrekking hebben op de periode waarvoor die beleidsregels en/of het rapport golden.

Inwerkingtreding / Bekendmaking

Deze beleidsregel treedt in werking met ingang van de dag na de datum van uitgifte van de Staatscourant waarin de beleidsregel ingevolge artikel 5, aanhef en onder e, van de Bekendmakingswet, wordt geplaatst.

De beleidsregel ligt ter inzage bij de NZa en is te raadplegen op www.nza.nl.

Citeertitel

Deze beleidsregel wordt aangehaald als: ‘Beleidsregel normenkader Wlz-uitvoerder’.