-
Aanmelding: Aanmelding van de Wlz-uitvoerder conform artikel 4.1.1, eerste lid, van de Wlz.
-
Aanvaardbare kosten: Het budget van een zorgaanbieder voor enig jaar dat de NZa berekent aan de hand van
de voor dat jaar van toepassing zijnde beleidsregels.
-
Administratieve organisatie / interne beheersing: Het geheel van procedures, regels, maatregelen en financieel-administratieve systemen
binnen een organisatie met betrekking tot het tot stand brengen en goed laten functioneren
van de organisatie, zodat:
-
– de juiste en volledige informatie tijdig beschikbaar is voor het besturen van de organisatie
in elke laag,
-
– de financieel-administratieve systemen ondersteunen in het vaststellen van de rechtmatigheid
en de doelmatigheid van het (financiële) beheer en de verantwoording.
-
Afwezigheidsdag: Een kalenderdag die deel uit maakt van een periode van tijdelijke afwezigheid van
de cliënt. Deze periode van tijdelijke afwezigheid begint op de eerste dag na vertrek
bij de zorgaanbieder en eindigt op de dag voor heropname bij de zorgaanbieder.
-
Application controls: De geautomatiseerde procedures die ingezet worden om te zorgen voor de integriteit
van de administratieve vastleggingen in de bedrijfsprocessen van de organisatie. Application
controls hebben betrekking op procedures die worden gehanteerd om financiële gegevens
of andere gegevens tot stand te brengen, vast te leggen, te verwerken, te valideren
en erover te rapporteren. Deze controles kunnen preventief of detecterend werken.
-
Beleidsbepalers: Personen die het dagelijks beleid van de Wlz-uitvoerder bepalen. Hieronder zijn ieder
geval te verstaan de statutair bestuurders.
-
Beschermende woonomgeving: Een beschermende woonomgeving is een veilige omgeving. In deze beschermende omgeving
ontvangt de cliënt samenhangende zorg.
-
Bewuste-keuzegesprek: Een gesprek tussen het zorgkantoor en de verzekerde dat voorafgaat aan het verstrekken
van een persoonsgebonden budget (pgb) door het zorgkantoor.
-
Blokkeringsregeling: Regeling als beschreven in artikel 2:87, derde lid, van het Burgerlijk Wetboek, vastgelegd in de statuten van de rechtspersoon en die inhoudt dat een aandeelhouder
zijn aandelen bij verkoop allereerst moet aanbieden aan zijn medeaandeelhouders of
aan een door een orgaan van de vennootschap aan te wijzen derde.
-
Budget: Het totaal aan aanvaardbare kosten.
-
Clearinghouse-constructie beheerskosten: De procedure waarbij Zorginstituut Nederland (Zorginstituut) de bedragen die zijn
bestemd voor de uitvoering van taken met betrekking tot zorg in natura, in twaalf
termijnen overmaakt aan Zorgverzekeraars Nederland (ZN), nadat het daartoe machtigingen
heeft ontvangen van de Wlz-uitvoerders. ZN herverdeelt – na goedkeuring van de Wlz-uitvoerders
– dit bedrag over de Wlz-uitvoerders als zorgkantoor op basis van het aantal verzekerden
per zorgkantoorregio. Deze tussen ZN en het Zorginstituut afgesproken procedure is
opgenomen in de steeds voor een aantal jaren gesloten overeenkomst onder de naam ‘Convenant
Wlz-uitvoerings- en verantwoordingsstructuur’ (hierna: Convenant).
-
Cliënt: Verzekerde als bedoeld in artikel 2.1.1 en artikel 2.1.2 van de Wlz die op grond van een CIZ-indicatie zijn aanspraak op Wlz-zorg realiseert.
-
Compliancefunctie: Onafhankelijke functie bestaande uit het totaal aan activiteiten om erop toe te zien
dat de rechtspersoon wettelijke voorschriften en interne afspraken en procedures naleeft.
-
Controleprotocol nacalculatie: Bijlage bij de Regeling declaratievoorschriften, administratievoorschriften en informatieverstrekking
Wlz waarin onder meer regels zijn opgenomen over het accountantsonderzoek of het in
de nacalculatie-opgave opgenomen (Geconsolideerde) Totaal financieel gerealiseerde
productie en het (Geconsolideerde) Totaal financiële realisatie overige onderdelen
in overeenstemming zijn met de geldende beleidsregels en regelingen van de NZa.
-
Cruciale zorg: Zorg waarvoor geldt dat wanneer deze (tijdelijk) niet (voldoende dichtbij) beschikbaar
is, cliënten ernstige (gezondheids)schade kunnen oplopen of (vooral bij langdurige
zorg) ernstig worden belemmerd in hun dagelijks leven én het cruciale zorg betreft
die aangewezen is in het Besluit beschikbaarheidbijdrage WMG. Als cruciale zorg is aangewezen in het Besluit beschikbaarheidbijdrage WMG, onderdeel A, onder 2, sub a tot en met e, van
de bijlage bij dat besluit:
-
– ambulancezorg;
-
– spoedeisende hulp;
-
– acute verloskunde;
-
– crisisopvang GGZ;
-
– Wlz-zorg.
-
Dag logeeropvang: Een dag logeeropvang is een kalenderdag, die deel uitmaakt van een periode van opname
voor logeren. De opname omvat minimaal één overnachting. De dag van aanvang van de
logeeropvang en de dag van beëindiging van de logeeropvang gelden als een te declareren
dag logeeropvang, waarbij geldt voor de dag van opname dat deze enkel gedeclareerd
kan worden indien de opname heeft plaatsgevonden vóór 20:00 uur. In het geval de dag
van opname samenvalt met de dag van overlijden is eveneens sprake van een te declareren
(verblijfs)dag logeeropvang.
-
Dagbesteding: Dagbesteding is een structurele tijdsbesteding met een welomschreven doel waarbij
de cliënt actief wordt betrokken en die hem zingeving verleent. Onder dagbesteding
wordt niet verstaan:
-
– een reguliere dagstructurering die in de woon-/verblijfssituatie wordt geboden;
-
– een welzijnsactiviteit zoals zang, bingo, uitstapjes en dergelijke.
-
Dagdeel: Een dagdeel kent maximaal vier uur directe zorgverlening.
-
Declaratie: Rekening van de zorgaanbieder aan de Wlz-uitvoerder voor de verrichte zorgprestatie(s).
-
Declaratieperiode: Een periode van vier weken of een kalendermaand waarover de zorgaanbieders de geleverde
zorg declareren, overeenkomstig de daartoe gemaakte afspraken met de Wlz-uitvoerder.
-
Forensische zorg: Forensische zorg als bedoeld in artikel 1.1, tweede lid, van de Wet forensische zorg, voor zover gepaard gaand met verblijf.
-
Fraude: Opzettelijke misleiding om onrechtmatig voordeel te verkrijgen.
-
Functie: Beschreven hoedanigheid, dan wel samenstel van positionering, taken, verantwoordelijkheden
en bevoegdheden, ingericht ten behoeve van een eveneens beschreven doel c.q. resultaat.
-
Gehonoreerde productieafspraak: De productieafspraak (i) verminderd met de door de NZa verwerkte financiële korting(en)
die per zorgaanbieder is/zijn doorgevoerd als gevolg van overschrijding van reguliere
en/of geoormerkte contracteerruimte en (ii) aangepast in verband met de verdere toetsing
van de productieafspraak aan de beleidsregels en regelingen van de NZa.
-
Geïndiceerde verzekerde: Verzekerde als bedoeld in artikel 2.1.1 en artikel 2.1.2 van de Wlz die door het CIZ geïndiceerd is voor zorg.
-
Geriatrische revalidatiezorg (grz): Geriatrische revalidatie zorg waarop aanspraak bestaat ingevolge de Zorgverzekeringswet (Zvw).
-
Gespecialiseerde ggz: Geneeskundige geestelijke gezondheidszorg als omschreven bij of krachtens de Zvw.
-
Ggz wonen: Ggz wonen betreft zorg aan cliënten met een psychische stoornis die op basis van
zorginhoudelijke toegangscriteria aanspraak hebben op zorg vanuit de Wlz. De zorg wordt geleverd in de leveringsvormen verblijf (zzp), vpt en mpt.
-
Interne auditfunctie: Onafhankelijke functie bestaande uit het totaal aan periodieke controleactiviteiten
om te waarborgen dat de organisatie-inrichting en de processen, procedures en maatregelen
van de rechtspersoon effectief zijn.
-
Interne toezichthouders: Personen die statutair zijn belast met toezicht op het beleid van het bestuur en
op de algemene gang van zaken in de rechtspersoon en de daarmee verbonden onderneming.
-
Inventaris: Roerende medische en andere zaken die in en om het gebouw aanwezig zijn. Onder inventaris
wordt ook computerapparatuur en -programmatuur begrepen. Vervoermiddelen zijn geen
inventaris.
-
IT-general controls: De algemene beheersmaatregelen om de betrouwbaarheid van de geautomatiseerde gegevensverwerking
en de integriteit van de informatie te kunnen waarborgen.
-
Langdurige ggz op basis van voortgezet verblijf: Langdurige ggz op basis van voortgezet verblijf binnen de Wlz betreft intramurale ggz-zorg na drie jaar geneeskundige zorg vanuit de Zvw. De zorg wordt geleverd in zzp-b’s die alle onderdelen van zorg bevatten, inclusief
verblijf.
-
Logeeropvang: Onder logeeropvang valt de zorg, het logeerverblijf, het verstrekken van eten en
drinken, het schoonhouden van de logeerruimte en andere ruimten waarvan de verzekerde
tijdens zijn verblijf gebruik maakt, en roerende voorzieningen.
-
Logeren: Logeren is gebruik maken van een logeeropvang in een beschermende woonomgeving ter
ontlasting van de mantelzorg voor cliënten met een Wlz indicatie die gebruik maken
van de leveringsvorm volledig pakket thuis (vpt) of modulair pakket thuis (mpt) of
mpt in combinatie met pgb.
-
Medebeleidsbepalers: Personen die het dagelijks beleid mede bepalen dan wel een (leidinggevende) functie
vervullen direct onder het echelon van de beleidsbepalers (en verantwoordelijk zijn
voor natuurlijke personen) of wier werkzaamheden het risicoprofiel van de onderneming
wezenlijk kunnen beïnvloeden. Hieronder worden in ieder geval begrepen de sleutelfunctiehouders.
-
Mutatiedag:
Een kalenderdag waarop een plaats of bed leeg is achtergelaten door overlijden of
verhuizing van de cliënt.
-
Nacalculatie:
De jaarlijkse definitieve vaststelling van het budget en het opbrengstresultaat van
een zorgaanbieder door de NZa.
-
Nacalculatieformulier: Het formulier waarin de zorgaanbieder per NZa-nummer en het zorgkantoor/de Wlz-uitvoerder
de totaal financieel gerealiseerde productie en de totaal financiële realisatie van
de overige onderdelen kunnen invullen. Dit formulier bestaat uit de volgende onderdelen:
-
• nacalculatie productieafspraken;
-
• overige kosten en opbrengsten;
-
• onder-/overproductie;
-
• vragenlijst ‘Vragen en overige opmerkingen’ met indien nodig een toelichting;
-
• vragenlijst Controleprotocol met indien nodig een toelichting;
-
• overzicht.
-
Nacalculatie-opgave: De verstrekking door de zorgaanbieder (per NZa-nummer) en/of het zorgkantoor/de Wlz-uitvoerder
van gegevens en inlichtingen over de aanvaardbare kosten. Deze opgave bestaat uit
de volgende onderdelen:
-
• een door de zorgaanbieder en/of het zorgkantoor/de Wlz-uitvoerder ondertekend ondertekeningsdocument
‘Ondertekening Langdurige zorg nacalculatie’;
-
• nacalculatieformulier;
-
• indien van toepassing: controleverklaring van de accountant;
-
• indien de controleverklaring betrekking heeft op een consolidatie waarvan de op te
geven gegevens en inlichtingen onderdeel uitmaken: het consolidatie-overzicht.
-
Niet-geïndiceerde partner: Een niet-geïndiceerde partner is een partner van een geïndiceerde verzekerde met
een somatische of psychogeriatrische aandoening of beperking of met een verstandelijke,
lichamelijke of zintuiglijke handicap, die tegelijkertijd met de geïndiceerde partner
kan worden opgenomen bij een zorgaanbieder (artikel 3.1.2 van de Wlz).
-
Normatieve huisvestingscomponent (nhc): Een integraal onderdeel van het tarief dat dient als normatieve vergoeding voor nieuwbouw
en instandhouding. Deze vergoeding bestaat uit een geïndexeerde jaarlijkse bijdrage
die voldoende is om, over de gehele levenscyclus van een nieuwbouw voorziening, de
rente-, afschrijvings- en instandhoudingsuitgaven te dekken.
-
Normatieve inventariscomponent (nic): Een integraal onderdeel van het tarief dat dient als normatieve vergoeding voor investeringen
in inventaris. Deze normatieve vergoeding bestaat uit een jaarlijkse bijdrage die
voldoende is om, over de gehele levenscyclus van inventaris, de rente en afschrijvingskosten
te dekken.
-
Onafhankelijkheid in appearance: In besluitvorming en gedrag iedere schijn van belangenverstrengeling voorkomen.
-
Onafhankelijkheid in mind: In besluitvorming en gedrag aantoonbaar onafhankelijk tonen (opstellen) ten opzichte
van deelbelangen.
-
Onafhankelijkheid in state: Afwezigheid van relevante persoonlijke, hiërarchische of institutionele banden tussen
de betrokkene en degene (persoon of organisatie) waarmee een relatie wordt onderhouden
door hetzij de Wlz-uitvoerder, hetzij betrokkene vanuit de functie bij de Wlz-uitvoerder.
-
Onrechtmatigheid: Een (gedeelte van een) post is niet in overeenstemming met één of meer aspecten van
de wet- en regelgeving, namelijk van hetgeen bij of krachtens de Wlz en/of de Wet financiering sociale verzekeringen (Wfsv) en/of de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg) is geregeld.
-
Onzekerheid: Voor een (gedeelte van een) post is onvoldoende informatie beschikbaar om de informatie
als rechtmatig of onrechtmatig aan te merken. Het betreft een onzekerheid over de
(on-)rechtmatigheid van een post in het financieel verslag.
-
Overmacht: De situatie waarin de ziektekostenverzekeraar niet langer kan voldoen aan zijn zorgplicht
met betrekking tot het leveren van cruciale zorg. Het betreft een ernstige en uitzonderlijke
situatie, waarin de ziektekostenverzekeraar kan aantonen al het mogelijke te hebben
gedaan om de continuïteit van de betreffende zorgverlening te borgen maar hier desondanks
niet in kan slagen.
-
Persoonlijk plan: Een omschrijving van de zorg die de cliënt of zijn vertegenwoordiger als wenselijk
ziet op onderdelen als aangegeven in artikel 8.1.1 van de Wlz.
-
Prestatiebeschrijving: Een prestatiebeschrijving is een gedetailleerde beschrijving van de prestatie die
geleverd wordt tegen een bepaald tarief.
-
Prijsafspraak: De in het overleg tussen zorgaanbieder en Wlz-uitvoerder overeengekomen prijs voor
een prestatie als bedoeld in artikel 1, aanhef en sub j van de Wmg.
-
Productieafspraak: Het totaalbedrag van de afspraken met betrekking tot de prestaties en tarieven ten
laste van de contracteerruimte die door de zorgaanbieder en het zorgkantoor/de Wlz-uitvoerder
zijn overeengekomen in de budgetronde of herschikkingsronde.
-
Psychiatrische ziekenhuizen: Zorgaanbieders die zijn toegelaten voor de zorgvorm behandeling en dit leveren in
combinatie met Wlz-verblijf aan verzekerden met een psychiatrische aandoening en toegelaten
voor verblijf voor verzekerden met een psychosociaal probleem.
-
Reserve aanvaardbare kosten (RAK): Balanspost die alleen kan wijzigen door toevoeging of onttrekking van whet verschil
tussen de exploitatiekosten en de aanvaardbare kosten van de Wlz-zorg van dat jaar
of door onttrekkingen die worden gedaan ten behoeve van de exploitatie van Zvw, Wmo en/of Jeugdwet zorg.
-
Risicobeheerfunctie: Onafhankelijke functie bestaande uit het totaal aan risicobeheeractiviteiten en -processen
die erop gericht zijn om de risico’s binnen vooraf gestelde aanvaardbare grenzen te
houden.
-
Sleutelfunctiehouder: Persoon die eindverantwoordelijk is voor één van de functies van compliance, interne
audit of risicobeheer.
-
Sluittarief: Een vast tarief dat door de NZa voor elke gebudgetteerde zorgaanbieder afzonderlijk
kan worden vastgesteld. Het sluittarief is het verschil tussen de opbrengsten in een
boekjaar en de aanvaardbare kosten in datzelfde boekjaar indien de opbrengsten lager
zijn dan de aanvaardbare kosten.
-
Tarief: Prijs voor een prestatie, een deel van een prestatie of geheel van prestaties van
een zorgaanbieder (artikel 1, onderdeel k, Wmg).
-
Tariefsoorten:
-
a. Vast tarief: een (individueel of collectief) tarief waarvan niet mag worden afgeweken
(artikel 50, eerste lid, sub b van de Wmg).
-
b. Maximumtarief: een bedrag dat ten hoogste als tarief in rekening mag worden gebracht
(artikel 50, eerste lid, sub c van de Wmg).
-
c. Minimumtarief: een bedrag dat tenminste als tarief in rekening dient te worden gebracht
(artikel 50, eerste lid, sub c van de Wmg).
-
d. Bandbreedtetarief: een bedrag dat ligt tussen of gelijk is aan het bedrag dat tenminste
en het bedrag dat ten hoogste als tarief in rekening mag worden gebracht (artikel 50, eerste lid, sub c van de Wmg).
-
e. Vrij tarief: een tarief dat niet door de NZa behoeft te worden goedgekeurd of vastgesteld
(artikel 50, eerste lid, sub a van de Wmg). De prestatiebeschrijving die bij dat vrije tarief hoort, moet wel door de NZa zijn
goedgekeurd of vastgesteld.
In de specifieke beleidsregels is vastgelegd welke tariefsoort van toepassing is.
-
Tariefverzoek: Verzoek van een zorgaanbieder en/of Wlz-uitvoerder aan de NZa om een tarief vast
te stellen. Dit verzoek moet worden ingediend met behulp van het daarvoor (door de
NZa) ter beschikking gestelde formulier of applicatie.
-
Toezichthouder: De NZa zoals bedoeld in artikel 3 van de Wmg, op grond van de in artikel 16, onderdeel d, van die wet genoemde taak.
-
Totaal financieel gerealiseerde productie: De financiële waarde van de productie zoals deze feitelijk is geleverd en gedeclareerd
door de zorgaanbieder.
-
Uitbestede werkzaamheden: De werkzaamheden die worden uitgevoerd door personen of organisaties die geen (hiërarchisch
of rechtstreeks) onderdeel uitmaken van de rechtspersoon van de Wlz-uitvoerder, onafhankelijk
of deze personen of organisaties onderdeel uitmaken van de groep waarvan de Wlz-uitvoerder
deel uitmaakt.
-
Verblijf: De zorg als bedoeld in artikel 3.1.1 eerste lid, onderdeel a, van de Wlz.
-
Verblijfscomponent: Prestatie voor het verblijf van een niet-geïndiceerde partner, vastgesteld in de
Beleidsregel prestatiebeschrijvingen en tarieven zorgzwaartepakketten en volledig
pakket thuis en de Beleidsregel Prestatiebeschrijvingen en tarieven modulaire zorg.
-
Vereffeningbedrag: Een bedrag als bedoeld in artikel 56b van de Wmg die de NZa voor elke gebudgetteerde zorgaanbieder afzonderlijk in een beschikking
kan vaststellen. Het vereffeningbedrag is het verschil tussen de opbrengsten in een
boekjaar en de aanvaardbare kosten in datzelfde boekjaar indien de opbrengsten hoger
zijn dan de aanvaardbare kosten. Het vereffeningbedrag kan door de Wlz-uitvoerder
als bedoeld in artikel 1, sub f, onderdeel 2 van de Wmg, bij een zorgaanbieder in rekening worden gebracht.
-
Verpleeghuizen: Zorgaanbieders die zijn toegelaten voor de zorgvorm behandeling en dit leveren in
combinatie met Wlz-verblijf aan verzekerden met een somatische dan wel psychogeriatrische
aandoening of beperking.
-
Verzorgingshuizen: Zorgaanbieders die niet zijn toegelaten voor de zorgvorm behandeling en die verblijf
leveren aan verzekerden met een somatische dan wel psychogeriatrische aandoening of
beperking en aan verzekerden met een psychosociaal probleem.
-
Wlz-indicatie: Besluit van het CIZ, indicatieorgaan als bedoeld in artikel 7.1.1 van de Wlz, waarbij beoordeeld wordt of en in welke omvang de verzekerde in aanmerking komt
voor Wlz-zorg.
-
Wlz-uitvoerder: Rechtspersoon die geen zorgverzekeraar is, die zich overeenkomstig artikel 4.1.1 van de Wlz heeft aangemeld voor de uitvoering van de Wlz, het zorgkantoor daaronder begrepen (artikel 1.1.1 Wlz).
-
Zorgaanbieder: De natuurlijke persoon of rechtspersoon die beroeps- of bedrijfsmatig zorg verleent,
als bedoeld in artikel 1, onderdeel c, onder 1°, van de Wmg.
-
Zorgkantoor: Een ingevolge artikel 4.2.4, tweede lid, van de Wlz voor een bepaalde regio aangewezen Wlz-uitvoerder (artikel 1.1.1 Wlz).
-
Zorgplan:
De vastgelegde afspraken tussen de zorgaanbieder en de cliënt of zijn vertegenwoordiger
over de in artikel 8.1.1 van de Wlz genoemde onderwerpen.
-
Zorgzwaartepakket (zzp): Een zzp bestaande uit een volledig pakket van verblijf en zorg dat aansluit op de
kenmerken van de cliënt en het soort zorg dat die cliënt nodig heeft, beschreven in
artikel 3.1.1 van de Wlz.
